新生儿机械通气常见并发症及防治对策(周伟)

1第十八章新生儿机械通气常见并发症及防治对策广州医学院附属儿童医院广州市儿童医院新生儿科周伟2•1987年毕业于湖南医科大学，毕业后曾在第一军医大学珠江医院儿科工作。1993年于北京医科大学获儿科学硕士学位，1999年在上海第二医科大学获博士学位（新生儿专业）。2001年调至广州医学院附属儿童医院、广州市儿童医院新生儿科工作。主要从早产儿和新生儿缺血缺氧性脑病的救治管理与研究，已在国家级学术期刊上发表论文50余篇（第一作者），参与编写专著3部。先后主持和参与省、市级科技攻关与面上项目研究6项。•周伟•博士,主任医师,教授，•硕士生导师•新生儿科、NICU主任3新生儿机械通气常见并发症及防治Everythingisallright,Thepatientisontheventilator.4新生儿机械通气常见并发症及防治•气管插管并发症•机械通气的直接并发症•人机对抗5气管插管并发症•插管初期的并发症•导管存留期间的并发症•拔管后的并发症6气管插管并发症（一）插管初期的并发症•插管操作时间过长心率减慢、SpO2下降、心跳停止•误插入胃内上腹膨胀•插管过深误入一侧主支气管单侧肺通气、气胸、另侧肺不张•插管用力过大咽、喉、气管黏膜损伤甚至气管穿通7气管插管并发症（一）插管初期的并发症防治•熟练医生在心肺监护下进行•插管时间应控制在20秒内•插管后需听诊双侧肺呼吸音，观察胸廓起伏情况8气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症•导管堵塞•导管误入一侧主支气管•导管脱出•气管损伤•喉损伤•颈部血管损伤9气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症—导管堵塞•通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或血凝块，发生部位常在气管插管顶端前1~2cm处。•堵管后，官腔变窄、阻力增加，潮气量减少，若患儿有自主呼吸，则可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时可能出现阻力；此时PIP往往升高；血气分析可出现PaCO2明显上升而PaO2降低。10气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症—导管堵塞防治•经常吸引和清除分泌物•疑有堵管，及早拔出气管导管重插11气管插管并发症（二）导管存留期间并发症—误入一侧主支气管•多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。在机械通气期间，如出现两侧肺的呼吸音或胸廓运动不对称（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深。12气管插管并发症（二）导管存留期间并发症—误入一侧主支气管处理•立即摄片检查导管顶端位置并将导管适当拔出（一般为1.0~1.5cm），然后用气囊做抱球呼吸，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。证实对称后，再重新将导管固定。13气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症—导管脱出•气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位或患儿烦躁气管导管脱出。•发生脱管时，患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音，有时可从气管导管内吸出胃内容物；PIP降低；用气囊接纯氧做抱球呼吸时，青紫不能缓解。处理•立即将管全部拔出，重新插管。14气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症—气管损伤•气囊充气过多、压力太高，压迫气管或导管留置时间过长，气管黏膜缺血，形成溃疡、出血和坏死而导致气管食管瘘或狭窄。处理•尽可能使用低压或等压高容量气囊，避免充气压力过高•气囊定期充气和放气15气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症—喉损伤•多见于气管插管直接损伤。•主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。防治•严格操作规范，合理进行人工气道的护理16气管插管并发症（二）导管存留期间的并发症—颈部血管损伤•导管压迫黏膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管•难以辨认，后果严重预防•加强气道护理管理17气管插管并发症（二）拔管后并发症•喉、声门（下）水肿•坏死性气管、支气管炎•喉痉挛•声带麻痹18气管插管并发症（二）拔管后并发症—喉、声门（下）水肿•常因插管机械损伤、上呼吸道感染、插管时间过长或气囊过度充气压迫所致。防治•选择管径大小合适的导管•面罩辅助给氧•肾上腺素/肾上腺糖皮质激素雾化吸入•抗感染•水肿严重，考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧19气管插管并发症（二）拔管后并发症—坏死性气管、支气管炎•因插管后多次高压吸引及气管内湿化不足导致黏膜坏死。防治•吸引压力一般不超过60~100mmHg(7.48~13.3kPa)•吸引时间不能过长•气道湿化温度应维持在35℃左右•吸引管不能插至气管插管顶端，要往上拔出1cm后才能吸引20气管插管并发症（二）拔管后并发症—喉痉挛•表现为吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象处理•一般托起下颌或面罩给氧后即可消除•持续不止者，静注安定后加压给氧•必要时重新插管21气管插管并发症•（二）拔管后并发症—声带麻痹•不影响呼吸时，不需处理22新生儿机械通气常见并发症及防治•气管插管并发症•机械通气的直接并发症•人机对抗23机械通气的直接并发症•呼吸系统并发症•循环系统并发症•消化系统并发症•其他并发症•肾功能损害•水潴留•胸腔积液•镇静与肌松相关的并发症24机械通气的呼吸系统并发症•过度通气•通气不足•氧中毒•呼吸机依赖•上呼吸道堵塞•肺不张•肺气漏•支气管肺发育不良•呼吸机相关性肺炎•弥漫性肺损伤25呼吸系统并发症—过度通气常见原因•呼吸机设置不当，过大潮气量，过高压力，过快频率使通气量过大致体内CO2排出过多•病情好转自主呼吸增加，没有及时更改通气模式或调低呼吸机参数26呼吸系统并发症—过度通气临床表现•呼碱或混合性碱中毒•神经系统兴奋症状（脑血流量减少，缺氧加重）•低血钾、心律紊乱•小早产儿可加重颅内出血•血气分析：PaCO2↓27呼吸系统并发症—过度通气处理•调整分钟通气量及辅助支持水平•↓RR、↓PIP、↑PEEP、↓FiO2、↑I/E•自主呼吸增强时转为SIMV或降低触发频率•延长气管导管，增加无效腔•中枢性通气过度，可予以镇静•其他对症处理28呼吸系统并发症—通气不足常见原因•呼吸机设置不当，FiO2过低，潮气量过小，压力过低或PEEP过高•导管气囊充气不足或漏气•呼吸机管道连接不紧•机体代谢率增加，CO2生成增加•严重人机对抗•SIMV或CPAP通气时，自主呼吸浅弱•压力控制通气时潮气量降低气道分泌物潴留、阻力增加；管路积水或扭曲29呼吸系统并发症—通气不足临床表现•CO2潴留的表现•低氧血症的表现•体征•血气分析：PaCO2↑或PaO2↓30呼吸系统并发症—通气不足处理•寻找病因，对因处理•根据病情及时查血气，调节呼吸机参数：↑RR，↑PIP，↑FiO2，↓I/E•缩短死腔31呼吸系统并发症—氧中毒病因•长时间高浓度吸氧发病机制•高浓度氧的直接损害粘膜•高浓度氧损伤生物膜磷脂•高浓度氧损伤肺泡表面活性物质32呼吸系统并发症—氧中毒病理改变•早期：渗出而形成透明膜•晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理•弥散障碍，肺不张→PaO2↓33呼吸系统并发症—氧中毒临床表现•肺部体征：无特殊•血气分析：类似ARDS•肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出•FiO2越高，肺损伤越严重•FiO2从60%到100%，肺损伤程度呈指数加重34呼吸系统并发症—氧中毒处理•尽量避免长时间吸入高浓度氧气•一旦发生，处理较为困难，尚无特殊办法35呼吸系统并发症—呼吸机依赖原因•肺功能不全•呼吸机使用时间过长•呼吸肌疲劳、萎缩36呼吸系统并发症—呼吸机依赖处理•加强呼吸肌的功能锻炼•合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）•尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间•加强营养支持•合理应用SIMV和PVS模式•正确掌握应用呼吸机的指征•小剂量、短疗程糖皮质激素37呼吸系统并发症—上呼吸道堵塞原因•分泌物增多或吸引不当•导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁•气囊滑脱或脱垂•皮下气肿•误吸•气囊密闭不佳或泄漏•患儿有气管食管瘘38呼吸系统并发症—上呼吸道堵塞临床表现•缺氧和紫绀•呼吸困难程度取决于堵塞程度•呼吸机气道压力升高报警•分泌物增多、套管移位等39呼吸系统并发症—上呼吸道堵塞处理•分泌物或痰栓堵塞：紧急清除•导管、套管或气囊因素：立即更换•皮下气肿：排气和减压40呼吸系统并发症—肺不张常见原因•通气量严重不足•分泌物或痰栓堵塞•气管插管过深，导管进入单侧支气管•吸入纯氧时间过长，氧中毒•气胸致患侧压缩性肺不张•肺部感染41呼吸系统并发症—肺不张临床表现•肺不张体征：气管移向患侧•胸部X线肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧•低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效42呼吸系统并发症—肺不张防治•监测、调整通气量，防止通气量过低•加强气道吸痰、湿化管理，及时清除气道分泌物，吸痰后用复苏囊以较大潮气量鼓肺3-5次•应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷•检查气管插管的位置•避免长时间吸入高浓度氧气•加强胸部物理治疗（翻身拍背、体位引流）•气道内冲洗，支纤镜肺泡灌洗43呼吸系统并发症—肺气漏•气胸•间质性肺气肿•纵隔气肿•心包积气•气腹44呼吸系统并发症—气胸常见原因•自发性气胸（足月儿多见，常无症状）•气道局部堵塞→肺泡过度充气•肺泡间缺少侧孔（Kohn孔），使通气与非通气肺泡间的气体难以均匀分布•外来压迫如支气管囊肿•代偿性过度充气（如肺不张、肺发育不良）•肺源性如HMD、MAS、CLD、肺部感染等45呼吸系统并发症—气胸常见原因•医源性•产伤性肋骨骨折•插管时气管支气管肺穿孔•吸痰管插入过深•吸痰过程中应用复苏囊不当•应用呼吸机时PIP过高、Vt过大、PEEP过高等•人机对抗，疾病好转后呼吸机参数未相应调低46呼吸系统并发症—气胸临床表现（症状性气胸）•气道压力升高（突然、进行性）•呼吸窘迫：频率增快、可有三凹征•低氧血症和紫绀（突然出现）•胸廓不对称，患侧隆起，呼吸运动减弱、音减低•心脏移位•张力气胸可致循环衰竭：BP↓，HR↓(重者↑)•可合并PPHN、ADH分泌异常、颅内出血47呼吸系统并发症—气胸临床表现•胸部X线：为诊断气胸最可靠依据处理•紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺•胸腔闭式引流•尽量降低MAP和PIP，动态血气监测、胸片观察•应用镇静剂和肌松剂避免人机对抗•高频振荡通气48呼吸系统并发症—支气管肺发育不良原因•早产儿肺发育不成熟•通气压力过高或平台压持续时间过长•持续高浓度给氧•通气时间过长•肺部感染49呼吸系统并发症—支气管肺发育不良主要病理改变•肺部炎症反应•慢性肺纤维性变•小囊肿形成50呼吸系统并发症—支气管肺发育不良早期诊断•在原发疾病治疗好转后，出现对呼吸机依赖或对氧依赖的现象•胸部X线表现在RDS征象已经消失或好转后，再出现肺纹理粗乱、肺野模糊不清、点网状阴影等类似RDSⅡ~Ⅲ期征象•除外合并感染等其他心肺疾病•试用激素治疗有效51呼吸系统并发症—支气管肺发育不良防治•严格掌握机械通气指征，采用低PIP、低潮气量通气，主张SIMV、HFOV•鼻塞CPAP加外源性PS治疗RDS可减轻肺损伤•对RDS患儿用较高的呼吸频率(60bpm)和较短吸气时间(0.3~0.35)降低气漏的发生率•预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭PDA、补充维生素A等52呼吸系统并发症—支气管肺发育不良防治•小剂量、短疗程(不超过3天)糖皮质激素治疗•不主张将糖皮质激素全身给药作为防治BPD常规方案，严重者可采用步地奈德、倍氯米松等吸入给药，每次50μg，每日2次，疗程1~2周•支气管扩张剂•NO治疗53呼吸系统并发症—呼吸机相关肺炎定义•机械通气48小时后发生的肺炎病理•支气管肺炎•间质性肺炎54呼吸系统并发症—呼吸机相关肺炎防治•严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤•呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，1~２天交替消毒使用•所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔55呼吸系统并发症—呼吸机相关肺炎防治•湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水•在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素•若发生感染，应行