心血管病常见用药误区(4)――用药不连续、调药非动态

心血管病常见用药误区（4）——用药不连续、调药非动态中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin案例1：用药不连续1.1病例摘要：患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。1.2外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林75mgqd，心痛定10mgtid,复方降压片2片qd,消心痛10mgtid，吉非贝奇0.6bid，美托洛尔12.5mgbid。间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大。仍有胸闷痛间断性发作，且1月来发作次数增频、延长。1.3就诊查体：血压170/100mmHg（药前），HR92bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C4.2mmol/L，TG2.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.1mmol/L。血ALT50Iu/L。1.4本院临床诊断（1）高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。1.5诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心电图记录无明显动态改变。（1）静滴硝普钠25g/min开始，直至达到100g/min，血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。（2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降至80次/min。（3）同时口服倍他乐克25mgtid，消心痛15mgQ6h，血压在用药后降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3Qd，氯比格雷75mgQd,地尔硫卓（合心爽）30mgQ6h，复方厄贝沙坦（安搏诺）150mgQd，氨氯地平（络活喜）5mgQd，阿托伐他汀（立普妥）40mgQN。（4）入院48小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压130/80mmHg，心率64次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6mlQ12h。（5）入院一周行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一70%的较长节段性狭窄病变，LAD近段狭窄40%，RCA有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。（6）经1个月后，胸痛症状消退；血压130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.0mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。1.6病例分析与点评：（1）诊断明确，高血压病3级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。（2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。（3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。（4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的ABCDE疗法。（5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。（6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。有人担心“静脉与口服药同时应用，产生叠加作用”，故在静脉药物开始“滴定”时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。（7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。（8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从15-20g/min起始，每5-10min增加5-10g/min，至合适量——滴定疗法。（9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。（10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。待2-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减静脉药物。若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉剂量。（11）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性：11-1）半衰期：考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经5个半衰期能消除95%的药物，7个半衰期消除99%。譬如，美托洛尔的半衰期为6—8小时，每日2—3次给药，30—40小时后才达到稳态浓度。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。11-2）代谢途径：肝、肾功能不良者，应避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI类药时，最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利，并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔，随时监测。11-3）个性化选药：临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。如，高血压病人大多数具有2个血压高峰(6-10Am和2-5Pm)。所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。案例2：调药非动态2.1病例摘要：患者男性，68岁，陈旧性前壁心肌梗死（OMI）10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰2小时。1月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。2小时以来，劳累后气促、大汗。高血压20年，高180/110mmHg。吸烟20年，戒10年。体检：BP170/90mmHg、HR120/min，R40/min。听两肺满布水泡音。ECGOMI（前）；X：两肺重度淤血，C/T0.60。血气Po288mmHg,Pco235mmHg,o2饱和度93%，pH7.5。空腹Glu6.1mmol/L，HbA1c6.5%；血K3.8mmol/L,LDL-C130mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C35mg/dL。心超：LV前壁运动减低，心尖部室壁瘤，LVd60mm,LVEF40%。2.2诊断冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压3级，极高危患者；血脂异常。2.3本院治疗：（1）入院后抢救：酒精吸氧、吗啡5mgSC；速尿40mgIV，西地兰0.4mgIV，静滴硝普钠25g/min始，每5-10min加5-10g，至80g/min，BP2hr后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但1hr呼吸困难加重，R45/min，HR130/min，BP渐降至90/56mmHg，血Po258mmHg,Pco230mmHg,So280%,BE-6,pH7.45;加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺10g/kg/min后仍无好转。（2）同时口服药物：阿司匹林150mgqd，辛伐他汀20mgqn，继用美托洛尔12.5mgbid,硝苯地平缓释片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利(开搏通)12.5mgbid。速尿40mgQod,氢氯噻嗪50mgQod,氯化钾缓释片1.0tid,螺内酯20mgQd;地高辛0.25mgQd。（3）考虑肺水肿并呼吸衰竭、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒,影响血液动力学。主要治疗调整：面罩无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、吸痰、IV氨茶碱0.25g，分次IV5%碳酸氢钠200ml。半hr后气短明显减轻，血动学参数改善：R25/min，HR90/min，BP110/70mmHg，血Po298mmHg,Pco240mmHg,So2100%,BE-3,pH7.40。3日后将静脉药渐减至停用；口服调药2周后，病情平稳出院。（4）4月后门诊PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠造影:LAD中85%左右狭窄，未放支架;RCA近70%狭窄,放支架1枚；继续上述“ABCDE”二级预防治疗。其中，将美托洛尔改为比索洛尔（康欣）5mgQd,将卡托普利改为福新普利（蒙诺）10mgQd，将地高辛减量至0.125mgQod。仍保持血压110/70mmHg、心率60次/分左右。（5）12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP110/70mmHg、HR68/min。血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。X：肺纹偏重，C/T0.6。心超：LV心尖部室壁瘤，LVd56mm,LVEF50%。2.4病例分析与点评（1）从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如Po250-60mmHg），若鼻管/面罩吸氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。（2）为强化处理左心室泵衰竭，即用大量的升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置，等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若上述任何一个环节未能动态、及时调整到位，会错过宝贵治疗机会。（3）临床治疗矛盾时，问题更显突出。如，AMI伴心源性休克时，若无PCI条件，该争分夺秒尽快经静脉溶栓，但BP过低时溶栓药不能有效灌注至冠脉内，先使用大量多巴胺和/或间羟胺将平均动脉压升至60-70mmHg以上，溶栓药效才能发挥出来。若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固的心力衰竭。（4）当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，可重点调整口服药，逐渐增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持方案。同时渐减静脉用药，直至停用。上述这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程，正体现了动态化与个性化结合的合理用药思路。（5）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。（6）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI；另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。（7）使血压（130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(6.1mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻(BMI25.0kg/m2)，全面达标。极高危病人，他汀类大幅降LDL–C，先使LDL-C达标（2.05mmol/L），其次使TG（1.7mmol/L）和HDL-C（1.03mmol/L）达标。（8）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降BP又降HR至达标，有效抗心肌缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降低。据国际指南，治疗慢性心衰目前首选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和Beta阻滞剂两类药，后类