妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读-20150919-石家庄

妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读中华医学会围产医学分会我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南什么是铁？一种对人至关重要的必需微量元素铁是人体最丰富的必需微量元素Hb合成肌红蛋白电子传递酶合成DNA合成参与多种代谢等许多其他用途铁所有具有功能的细胞均含铁人体中铁的来龙去脉铁来源吸收运输含量分布排泄代谢机体的铁，来自何方，去向何处？铁的来源从食物中摄取铁：动物性食物：含铁高且为血红素铁，吸收率达10％～25％母乳、牛乳：含铁量均低，但母乳的铁吸收率比牛乳高5～6倍植物性食物：铁属非血红素铁，吸收率低1.7％～7.9％红细胞释放的铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被再利用铁的吸收正常人吸收率约为10%当缺铁时，吸收率可增至30％—40％主要吸收部位：十二指肠及空肠的上段铁的运输一部分与去铁蛋白结合，形成铁蛋白另一部分与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用铁的排泄每天铁的排泄量不超过1mg主要是随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出少数由尿中排泄皮肤、汗液排出的铁量极少功能状态铁储存铁铁蛋白和含铁血黄素储存于肝脾骨髓等器官血红蛋白铁肌红蛋白铁转铁蛋白铁铁的代谢酶结合铁人体内铁含量及其分布约为35mg／kg约为50mg／kg总量2-2.5g总量4g储存铁300-400mg储存铁1000mg微量(1％)存在含铁酶内和以运转铁形式存在于血浆中32％以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝脾内3.2％合成肌红蛋白64％用于合成血红蛋白正常成人体内总铁量男性女性女性比男性“缺铁”铁有什么用途？总结定性：铁是人体最重要的必需微量元素之一缺铁会使血红素合成障碍，影响含铁酶活力及肌红蛋白的合成缺铁影响铁参与的机体代谢，如氧运输、DNA合成、电子传递等男性“含”铁和储存铁远远高于女性，女性更容易缺铁，特别是特殊时期，如孕产期，哺乳期等我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量中华医学会《维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识》指出：我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量铁缺乏不仅影响血红蛋白合成，也影响细胞和组织内含铁酶和铁依赖酶的活性中华医学会.维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识.2013孕期铁的需要量0246810124-6⽉月7-10⽉月最后6-8周妊娠前3月，因停止月经每日节约铁0.56mg,共计160mg。皮肤、消化道、尿损失14mg/kg/day，共计230mg妊娠4-6月，铁充足孕妇红细胞总数增加35%，约需450mg铁妊娠7-10月，铁需求量最大，3kg胎儿需270mg铁，由母体输送150mg,脐带胎盘90mg。哺乳期损失0.3mg/天母亲铁储备至少1200mg15女性本身铁储存量较少平均男性全身铁50mg/kg，而女性全身铁含量仅为35mg/kg，平均2.0-2.5g/人，储存铁约300-400mg如按孕妇每天需铁量7.5mg，全身铁的储存量只能维持2个月孕前近半数女性是铁缺乏症患者•*全国高等学校教材，妇产科学，人民卫生出版社食物中铁摄入远不能满足孕期需求摄入有限，吸收差需求多•平均食物含铁10～15mg/d•吸收率仅为10％•非孕期每日需要铁0.8mg•孕期每日需铁量7.5mg2供不应求1.全国高等学校教材，妇产科学，人民卫生出版社2.孕期补铁计划与功效，国外医学医学地理分册，2001;22(2):84-86平均每天从食物中吸收的铁量仅有：1～1.5mg1妊娠反应可能加重摄入不足的情况250350240450胎儿、胎盘分娩失血基础失血红细胞生成和铁储备1.HallL.Ironbalanceinpregnancy.In:BergerH,ed.Vitaminsandmineralsinpregnancyandlactation.Nestlenutritionworkshopseries,vol16,NewYork:RavenPress2.InstituteofMedicine.Nutritionduringpregnancy.WashingtonDC:NationalAcademyPress,1990总计：1400mg孕产期铁丢失量高达1400mg为什么孕产妇缺铁性贫血发生率极高？食物中铁摄入远不能满足需求每日需铁量远远高于非孕期妇女孕产期铁的丢失量是巨大的本身铁储存量少，或存在缺铁，或已经是缺铁性贫血的患者铁的入不敷出导致贫血发生率居高不下孕产期：孕前：总结：妊娠期贫血——且常见，且危险！妊娠期贫血是妊娠期最常见的合并症孕产妇贫血属于高危妊娠范围•畴如果孕期妈妈缺铁，胎儿也会缺铁吗？当孕母缺铁时…..因为：孕期铁主要供母体的骨髓和胎儿两部分铁通过胎盘的转运是单向的所以：既往认为：无论何种情况，胎儿都会从母体获得铁，缺铁不会太严重。即使严重缺铁的母亲，其胎儿也仅表现为铁储存量下降——我们想象的缺铁“无私论”实际情况是：1.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-752.廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53母婴之间正常的铁代谢母婴间的铁转运是通过胎盘逆浓度梯度的转运胎盘滋养层绒毛上存在胎盘转铁蛋白受体（TfR），是胎盘转铁的重要载体蛋白，该蛋白有很强的转铁能力，可以优先提供胎儿的铁代谢需求胎盘绒毛膜滋养层上还有胎盘铁蛋白受体（FnR），参与对铁的吸收廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53胎龄5-6月前，胎儿血清铁母亲7月后，胎儿血清铁母亲孕期母亲和胎儿的铁代谢，《中国医药》，2006-8-3母亲胎儿50mg/kg75mg/kg胎盘绒毛膜上皮细胞受体主动捕获母体运铁蛋白上的铁铁蛋白受体TfR转铁蛋白受体FnRTfR和FnR发挥关键性的作用母体血浆中结合了铁的转铁蛋白+胎盘滋养层上的TfR转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物胞饮作用复合物被吞入细胞在细胞内释放出铁+胎儿转铁蛋白TfR&进入胎儿血循环母婴铁转运示意图TfR:微绒毛膜转铁蛋白受体刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320孕母缺铁程度影响胎儿铁代谢母体轻度缺铁及轻度IDA时：TfR可代偿性增加，但该受体代偿作用有限母体中重度缺铁及中重IDA时：胎盘通过受体介导的逆浓度梯度转运优势就会消弱TfR失代偿胎盘绒毛上FnR也不会再增加孕妇骨髓摄取铁的能力相对被提高，以保证孕妇本身生理活动时对铁的最基本需要1.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-752.廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-533.杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320孕母缺铁时…….“有限无私论”我们会发现：孕母缺铁较严重时可影响胎儿铁代谢，胎儿往往更“缺铁”结论：母爱的心有余力不足当孕母铁缺乏时，对婴幼儿铁水平的影响是“有限无私”论：即孕母对胎儿铁供给的“无私”是有限的1.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-752.廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-533.杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320孕母进行性铁缺乏是生理性的孕母进行性铁缺乏是生理性的：在没有外界干预的情况下，孕母的铁缺乏程度随孕期的进展而加剧是一种自然的生理过程孕母缺铁或者IDA不补铁，不会自然好转，只会越来越严重任何孕期、任何程度的孕母缺铁都会影响新生儿铁水平：不仅严重缺铁和孕中晚期缺铁会影响新生儿铁储备轻度IDA会对新生儿脐血和婴儿的铁水平产生影响柯雪琴等.孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健,2007;33(22):4693-4695.IDA发生率孕早期＜孕中期＜孕晚期廖清奎.中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查.中华血液学杂志,2004,25(11);653-657即使母亲轻度IDA，也会导致6个月婴儿罹患IDA陈劲,龚波,沈丽敏等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-794孕母缺铁对婴儿铁代谢有远期危害母体铁代谢状况对胎儿肝铁贮存有明显影响婴幼儿出生后1~2年内，Hb的70%铁的40%是胎儿时期从母体摄取的陈劲,龚波,沈丽敏等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-794孕妇轻度缺铁或轻度IDA，对胎儿铁代谢影响不显著，但也存在影响孕妇中重度缺铁或IDA时，将严重影响胎儿铁代谢1.陈劲,等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-7942.柯雪琴等.孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健,2007;33(22):4693-4695.3.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75孕母缺铁有哪些危害和影响？对孕妇和妊娠结局及方式的影响对婴儿的影响对儿童的影响对遗传学的影响铁缺性贫血对孕妇自身的影响1.易发生妊娠期高血压，因妊高症导致情绪紧张......2.由于心肌缺氧，分娩时易发生心力衰竭3.对分娩、手术及失血的耐受力降低，因贫血、出血而死亡者,占孕产妇死亡的20%～30%4.抵抗力的下降，易并发产褥感染5.更容易发生产后大出血6.当血红蛋白低于100g/L,发生子痫的孕妇超过正常孕妇的三倍7.分泌的乳汁减少，乳汁含铁降低1.TichelliA,SocieG,MarshJ,etal.Outcomeofpregnancyanddiseasecourseamongwomenwithaplasticanemiatreatedwithimmunosuppression.AnnInternMed,2002,137:164-172.2.王立.孕妇缺铁性贫血用药研究进展.世界中西医结合杂志,2012,7(12);1094-1096铁缺性贫血对妊娠结局和方式的影响1.更容易发生流产，甚至死胎2.早产发生率更高：国外研究发现早产率高于正常孕妇3倍（29.2%VS9.2%）3.易发生胎膜早破和产程异常延长4.低体重儿出生率更高：新生儿出生体重明显低于正常孕妇（2933gVS3159g）5.多有缺血缺氧，故易发生胎儿宫内窘迫，导致剖宫产率增加TichelliA,SocieG,MarshJ,etal.Outcomeofpregnancyanddiseasecourseamongwomenwithaplasticanemiatreatedwithimmunosuppression.AnnInternMed,2002,137:164-172.李秋球.缺铁性贫血与妊娠结局的关系探讨.医学检验,2013:90-93.补铁可以降低早产和低体重儿出生风险一项西班牙上千名孕妇参与补铁研究显示：补铁可降低近半分娩低重婴儿的风险补铁须持续2个月以上才能更有效降低分娩低出生体重婴儿风险补充铁超过4个月时分娩足月，但低出生体重婴儿的风险可降低60％分娩早产，且低出生体重婴儿的风险可降低73％PalamS,etal.Ironbutnotfolicacidsupplementationreducestheriskoflowbirthweightinpregnantwomenwithoutanaem