产程异常的识别和处理

产程异常的识别和处理四川省人民医院谢兰正常分娩定义•分娩自然发动，从分娩开始都整个分娩生产过程都保持低风险（没有合并症）。婴儿在妊娠37-42周经头位自然娩出。分娩后产妇和胎儿状态良好。•但是，很多高危妇女的分娩过程是正常的。4P产力power胎儿passenger精神心理psychology产道passage有效宫缩骨盆形态大小胎儿大小(可控！）良好的心态分娩4要素临产的支持•临产中连续的陪伴支持（导乐）是有益的–更少使用镇痛剂（SORA）–较低的阴道手术产与剖宫产率（SORA）–很少有婴儿出生不满意的报导–难产的发生更少•医院的从业人员并没有同样的效果•最好是:–没有常规使用硬膜外麻醉–产程早期开始支持产程的积极处理•病人教育•临产的准确诊断•产程停滞的准确评估•高剂量催产素•持续支持（导乐）•高级医师做决策•标准化产后审核硬膜外或无硬膜外麻醉•产妇要求减轻疼痛是足够的理由•硬膜外麻醉–与静脉用药麻醉相比有更低的疼痛评分–对剖宫产率的影响有争议•但是–需要加强宫缩的增多（SORA）–产妇发烧率增多（SORA）–持续性枕后位增多（SORA）–阴道手术产率增多（SORA）•妇女们不应当期待麻醉，临床医师更不应该要求“常规硬膜外麻醉”医务人员的方案•鼓励护理人员对临产早期的评估连续性•鼓励积极的姿势引导正常分娩•鼓励因难产而需要做非紧急剖宫产的决定前先与其他临床医师进行商讨•医务人员要定期反馈剖宫产率难产的诊断•产妇究竟是在潜伏期还是活跃期？•产程是否超过正常时限?•宫缩够强吗？•有无胎位与先露异常？•小骨盆/大胎儿(头盆不称CPD)？•有无其他临床问题？–绒毛膜羊膜炎?–胎心监护异常？产前难产危险因素识别•身材矮小•骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病•软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、瘢痕子宫•子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）多胎妊娠、羊水过多•年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄•异常先露和异常胎位第一产程监护•首先需确定临产时间，区分潜伏期延长还是假临产。•产程图是否能满足产程监护？如果诊断“宫缩开始是错误的，结果可能导致不必要的人为干预措施，例如：人工破膜或注射催产素。关于对产程图使用效果的研究表明，超过五分之一的初产妇产程图越过了警戒线，并有10-11%越过了行动线。（PhilpottandCastle1972,WHO1994)传统产程图产程时限变化曲线威廉姆产科学23版：潜伏期与活跃期时限分界宫颈扩张4-5cm；2002年张1项研究：1162例单胎、足月、自然临产、头位、出生体重正常、初产妇4-10cm平均5.5h，长于friedman活跃期没减速期Friedman描述了三种异常产程•潜伏期延长PLD:初产妇20小时（平均8.6小时,标准差为6小时)经产妇14小时(平均5.3小时,标准差为4.1小时)潜伏期应用催产素加强宫缩并没有益处.同正常分娩相比,剖宫产率增加10%,新生儿Apgar评分降低增加3倍。•原发性产程进展异常PDL：指活跃期宫颈扩张1cm/h，初产妇26%，经产妇8%。改变宫缩并不一定能阴道分娩，增加胎儿窘迫与手术产。对产程图产生疑问。•产程继发停滞SA：宫颈扩张7-10cm发生的停滞，处理微妙，困难助产增加危险，即或剖宫产也增加取头困难、切口裂伤、感染的问题。近年来产程图的变化•孕妇年龄、体重、孕期体重增长较前多。（50年）•新生儿出生体重较前增加•多数产程采用硬膜外镇痛•引产、催产等干预增加•初产妇没有明显进入活跃期的点及以后的陡峭线。•活跃期常在6cm以上，与过去3cm不同。•初产妇与经产妇产程加速在6cm前相似，而6cm后不同。•宫口6cm,4h无进展仍属正常，6cm不进展可能不正常。•活跃期末无减速期。•第二产程2.8小时，麻醉3.6小时.改变产程时限与降低剖宫产率的关系•国外研究结果：产程进展的加速期在6cm以后；宫口从4cm-6cm扩张时间较以前要长，初产妇6cm，4h无进展，可属正常现象；以2h无进展，按停滞处理，观察时间太短；母儿情况好，可延长观察时间，避免过早干预！6cm,4h不进展需要处理初产妇的异常分娩产程异常分娩延缓阻滞潜伏期活跃期宫颈无进展2小时起腹压1小时胎头没有下降胎头下降2小时或每小时1cm无硬膜外麻醉者：接受硬膜外麻醉者：3小时第一产程第二产程产程各期＞20小时＜1.2cm/小时＜1.1cm/小时潜伏期的处理•观察•用抗组胺药或麻醉药起镇静作用•用缩宫素加强宫缩–在潜伏期使用的危险性•宫缩过频•胎儿不能耐受宫缩•增加手术助产的可能性–只有在产妇和胎儿很必要的情况下才在潜伏期加强宫缩人工破膜•运用在缩宫素之前–并不缩短第一产程的时间–可以降低异常产程的可能–不改变剖宫产率•可能由于脐带受压而增加可变减速•在产程进展正常的情况下不主张常规人工破膜–慎用：乙肝、丙肝和爱滋病患者针头齿钳流出羊水评定宫缩•腹部触摸•宫内导管压力测定(IUPC)–在宫口\宫颈未能达到预期变化时用–目标：200MVU(montevideo)\10分钟内–对产程和剖宫产几率没有变化缩宫素治疗方案•低剂量–开始0.5-2.0mU/分–增加1-2mU/分,每15到40分钟–最大剂量:20-40mU/分•高剂量–开始6mU/分–增加1-6mU/分,每15分钟–最大剂量:40-42mU/分大剂量比小剂量有较短产程(2小时)，对胎儿无不良影响(SORA)5U+1000ml,1ml含有5mU(毫单位)缩宫素0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液体1-2mU=0.2-0.4ml20-40mU=4-8ml6mU=1.2ml(15-20滴)1-6mU=0.2-1.2ml40-42mU=8-8.4ml(95-140滴不要一竿子到底边观察边等待的好处•500例产程进展缓慢的产妇•用子宫内测压器(IUPC)判断有效宫缩(200MVU在10分钟内)•80%的产妇虽然有有效宫缩,在2小时内进展缓慢,但在等待到4小时后仍然能够顺产•只要胎心临护检测是正常的,建议观察至少是4小时(而不是2小时)有效宫缩后再决定剖宫产。RouseDJ,etal.Active-phaselaborarrest:oxytocinaugmentationforatleast4hours.ObstetgynecolMar1999;93(3):323-328走动限制•在直立位置上，子宫内压力更高;•走动的妇女产程较短;小型前瞻性随机病例对照研究报告，走动和催产素对难产一样有效！活跃期异常的表现宫颈扩张异常4小时仍未开全；迟缓：初产妇＜1.2cm/h经产妇＜1.5cm/h停滞:2小时不再扩张；先露下降异常(加速期下降0.86cm/h急速期下降1cm/h)宫口开大6cm第二产程延缓：初产妇先露下降＜1cm/h经产妇先露下降＜2cm/h停滞：宫口开大6cm初产妇1小时；经产妇半小时先露下降无进展。产程停滞•胎位异常–枕后位(OP)是最常见的原因•宫缩不足•产妇无力•真正的头盆不称•真性或绝对头盆不称是很罕见的•难产：以产程进展异常来表现胎位异常的临床表现•如有以下症状：–产前胎膜早破–宫缩不规律–成对的宫缩–宫缩变缓–腰背痛–活跃期进展缓慢–宫口开全前就有不可抑制的屏气感枕后位与难产有明显的相关性•处理–母亲的体位–取(弓步)前俯位向胎枕侧(lungetosideofocciput)–治疗背痛–胎心和宫缩监护–徒手旋转胎头有助于分娩潜伏期休息4小时后活跃期异常一查*查骨盆：*查胎头:儿头变形,颅骨重叠头盆不称剖宫产*查胎方位:枕横(后)位手转儿头或侧卧位高直后、前不均倾剖宫产*查儿头高低位置；内诊发现严重异常胎方位剖宫产仰伸(额先露）高直后位颏后前不均倾骶骨第二产程监护•用力屏气的时间•第二产程的时间•关于宫底加压•会阴保护：掌握好俯屈和仰生的时机。仰生时过度压胎头就会把力从耻骨弓转到会阴增加损伤。会阴切开术没有任何可靠的证据表明，自由或常规使用的会阴切开术对分娩有利。但有明确证据表明，它可能会造成伤害。在英国，不伤害到母亲或胎儿的会阴切开术的比例只达到10%，它将是很好的追求目标。三度裂伤发生率0.4%。在我国很多大医院对初产妇几乎都会采用会阴切开术，该手术被普遍使用的观点很明确，它以一个整齐的外科切口代替了经常发生的不整齐的撕裂，伤口更容易修复。另一个被普遍认可的理由是常规会阴切开可以预防盆底组织过度被压受损，避免膀胱膨出及张力性尿失禁，直肠膨出。第二产程产妇与助产士的体位坐式分娩优点缩短产程可以增加宫缩的压力可以增大骨盆的出口间径可以减少骨盆的倾斜度，有利于顺利分娩。改善胎盘血流供给，减少宫内窘迫率和新生儿窒息率。产妇舒适，减少紧张、减轻产痛。助产士：正位、侧位。第二产程的处理•有胎位异常–考虑徒手旋转–改变产妇位置•有宫缩不良–考虑使用缩宫素•产妇彼劳–如果没有硬膜外麻醉,可取立位或侧卧位的屏气•增加会阴2度裂伤的几率,失血500ml–如果在硬膜外麻醉下，推迟用力，等待胎位降低第二产程难产：当心•第二产程延长–评估胎儿对产程继续的耐受能力–避免长时间仰卧位–允许两次屏气间休息•如胎心图不满意，加快分娩第二产程处理“休息和躺下”以避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉第二产程异常及处理第二产程延长:初产妇2小时3),经产妇1小时(2)阴道检查！阴道检查判断有无阴道分娩条件（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩胎头骨质未达S+3cm，剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转头、体位可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；手转儿头困难剖宫产。35胎儿矢状缝与囟门的检查•一般宫口开张3~4cm时,所能触及的头缝就是矢状缝,矢状缝在斜径或横径及前后可以提供诊断参考。无缝有缝手法旋转是产科“软功夫”的一部分枕后位徒手旋转•将一手插入骶骨陷凹,置于枕部后令胎头俯屈•旋转采取“最短的距离”–右枕后位应取•顺时针方向旋转–左枕后位应取•逆时针方向旋转•产妇体位改变：–俯侧卧、走动等第三产程的处理•催产素的使用•断脐的时机：早期、晚期。•放置在产妇外阴同一水平或低于该平面3分钟，大约80ml血液从胎盘转移的胎儿。优点预防贫血，缺点红细胞增多症，高胆红素血症。•延迟结扎脐带对新生儿的影响徐小静虞人杰2010.10中华围产医学杂志•RH阴性或早产不适于晚期断脐。•等待胎盘自然娩出•做好第四产程护理总结•难产是导致初次剖宫产的最常见原因•熟悉对难产的预防、诊断和治疗•非药物疗法很重要爱心、耐心、技巧1爱心---像对待姐妹2耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!3学习人际交流、沟通的技巧，提高人性化服务的理念4提高产程处理技术：产程图应用，产程进展延缓、停滞积极处理：阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用，二产程勿过早用力5提高产程处理的能力爱心、耐心、技巧难产的预防•及早预防胎儿过大•提供有训练的分娩支持（导乐）•避免潜伏期收住院•如宫颈未成熟避免选择性引产•判断硬膜外麻醉的使用，–提供其他镇痛方法：支持、淋浴、体位、静脉止痛•预防绒毛膜羊膜炎•对所有分娩进行产后审核阴道助产技术阴道助产的指征产妇适应症•第二产程延长产妇衰竭药物引起的痛觉缺失软产道阻力导致胎头不下降•产妇疾病——需要缩短第二产程（心、肺或颅内病变）•大出血母-胎相对指征相对头盆不称胎位异常（枕后或枕横位）先露异常（面先露-产钳）胎儿指证胎儿受损需要在第二产程立即分娩不可靠的胎心率图像吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用选择器械产钳快速可用于先露异常可实施旋转助产器械•负压吸引器–Malmastrom:古老、硬质金属吸引头–mityVac,Columbia,Kiwi:软质塑料负压杯,应用最广泛助产器械•产钳Simpson:各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头–Piper,Elliot,Kielland:特殊用途产钳piperElliot•出口产钳（吸引器）胎头骨性部分达到盆底宫缩间歇可于阴道口看到头皮,旋转4