产程的观察和处理

产程的观察与处理——丰路丹是指分娩全过程，是以规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，也称为总产程。初产妇平均16～18小时；经产妇平均6～8小时。为了便于观察和处理把总产程分成三个产程。产程的定义第一产程：又称为宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止。初产妇平均需11～12小时；经产妇平均需6～8小时。第二产程：又称胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇约需1～2小时；经产妇多在1小时内结束。第三产程：又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。1.询问病史2.一般检查其中在第一产程宫缩时，产妇血压可上升0.66～1.33KPa，间歇时又恢复原状，属正常现象3.产科检查胎心监测、B超、阴道检查、肛门检查4.卫生处理5.注意活动和休息，提供心理支持6.注意饮食和大小便2-4小时排尿一次7.观察产程第一产程的观察和护理1.严密观察产程2.指导产妇正确运用腹压3.接生准备4.接生第二产程的观察和护理1.新生儿的处理2.胎盘的处理3.按摩子宫4.检查胎盘和胎膜5.检查会阴及阴道6.产后2小时内的观察及护理第三产程的观察和护理做到观、触、听观：观看腹部外形，注意子宫大小、形状，与妊娠月份是否相符触：四步触诊，触摸子宫底高度，胎儿大小、胎方位及胎先露入盆情况，宫缩强度、持续时间和间歇时间等。听：听取胎心音，注意其位置、节律、频率和强度腹部检查对初产妇入院未经产前检查或疑有骨盆狭窄者应做或重新测量骨盆骨盆测量肛门检查虽不及阴道检查准确，但它无需消毒，简便易行。肛门检查内容：（1）了解宫颈软硬度、厚薄、宫口位置和宫颈扩张程度。（2）查清胎先露、胎位及下降程度（3）查清前羊水囊破膜与否（4）了解骨盆腔的形状与大小肛门检查方法：产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，检查者站在产妇右侧，用无菌纸遮盖外阴口，右手食指戴上指套蘸石腊油或肥皂水后，食指轻轻按摩肛门，令产妇哈气，使肛门扩约肌松弛然后伸入直肠，隔着直肠壁和阴道后壁进行指诊。伸入后先将指尖触及尾骨尖，了解尾骨的活动度，沿此向上扪及骶尾关节，向两侧触摸坐骨棘是否向内突出，并确定胎先露的高低；然后指尖朝上，摸清子宫颈四周边缘，估计子宫颈口扩张情况，子宫颈口软硬度、厚薄和朝向。若无胎头水肿（产瘤），还能触及胎儿囟门与颅缝，有助于胎方位的确定。如触及搏动的条索状物时，应考虑脐带先露或脐带脱垂的可能，需立即通知医生，行阴道检查及处理肛门检查注意事项：（1）防止大便污染阴道（2）检查次数不宜过多，临产后每2~4小时一次，总产程﹤10次为宜。（3）有病理性出血，如前置胎盘严禁肛查。肛门检查经阴道检查虽可直接查清宫颈情况，确定胎先露及胎方位，了解中骨盆情况，但有增加感染的危险。分娩期如非属必要，应尽量避免阴道检查。如肛门检查不能确定胎方位、宫颈口开张情况、胎先露进展状况及分娩中发生异常情况时，可通知医生，在严密外阴消毒下进行阴道检查，以免延误诊治时机。阴道检查（1）沐浴更衣（2）外阴皮肤准备（3）灌肠:在临产初期，距离第二产程尚有一段时间或宫缩弱时，初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm，产程进展慢者，可给1%～2%温肥皂水灌肠。卫生处理灌肠的目的：使产妇排空大便，避免临产时粪便污染产道及胎儿；或硬结粪块阻碍胎儿下降；同时，可刺激宫缩，加速产程进展。灌肠禁忌症：1.胎先露低，估计1小时内可能会分娩者；宫缩较强，经产妇宫口＞2cm；初产妇宫口＞4cm者。2.胎头浮动，未入盆或胎位异常者。3.胎膜已破，先露部尚未入盆者。4.产前或临产后有阴道出血者。5.严重心脏病（心功能III～IV级），妊娠期高血压疾病及其它病理状态出现者。产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短（约30秒）、间歇时间较长（约5～6分钟）。随着产程进展，子宫收缩力逐渐增强、持续时间逐渐延长（50～60秒）、间歇时间逐渐缩短（2～3分钟）。当宫颈口开全时，间歇时间仅1分钟或稍长，而宫缩持续时间可长达1分钟以上。子宫收缩情况产程开始后，于潜伏期应每隔1～2小时，子宫收缩间歇期听取胎心一次，每次听取1分钟，并做好记录。若宫缩过后胎心率未能迅速恢复，节律不齐时，或胎心率低于120次/分或高于160次/分，均提示胎儿窘迫现象，应及时寻找原因，给以正确处理。胎动正常者每小时胎动3～5次，12小时不少于10次。每天早，中，晚可以固定时间数三小时胎儿情况按时进行肛门检查（必要时阴道检查）。临产初期每2～4小时进行一次，可根据宫缩情况，适当增减检查次数，一直到胎儿娩出。子宫颈口扩张及先露部下降情况宫颈扩张潜伏期（规律性宫缩至宫口2～3cm，平均每2～3小时仅开大1cm，约需8h，最大时限为16h）活跃期（2～3cm至开全约需4小时，最大时限为8小时）加速阶段（2～3cm至4cm，约需1.5小时）最大加速阶段（4cm至9cm，约需2小时）减缓阶段（9cm至开全，约需30分至1小时）胎儿先露下降有一定的规律性。宫口扩张4cm以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宫口扩张4～9cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降0.86cm；宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。胎先露下降衔接后，将羊水阻断为前、后两部分。胎先露部前部的羊水称为前羊水，约有100ml，有助于扩张宫颈口。当羊膜腔内压增高到一定的程度时，胎膜即破裂，称为破膜。正常的破膜多发生在宫口近开全时。破膜及羊水性状破膜后应立即听取胎心，并注意流出羊水的性状、颜色和流出量，记录破膜时间。如流出羊水混有胎粪，羊水呈黄绿色，除臀先露者外，均提示可能有宫内胎儿窘迫的征象，若破膜时间达12小时以上尚未分娩者，应给抗生素预防感染，并保持外阴清洁。第二产程宫缩频而强，尤以宫口开全，破膜之前有一段时间产妇感到特别不适，疼痛剧烈，应给予耐心的解释和关怀产妇情况每隔5～10分钟听取胎心1次。若发现胎心变化，应立即处理，争取尽快结束分娩胎儿情况初产妇第二产程已达2小时，经产妇经过1小时胎儿仍未娩出，称为第二产程延长。应找出原因，及时处理。产程进展子宫颈开全后，令产妇宫缩时先深吸气，双手紧握产床两边把手，双足蹬在床上，然后如解大便一样，配合宫缩，向下屏气，可以增加腹压，加强娩出力量。宫缩过后放松，休息。初产妇宫颈口开全，经产妇宫品开大4cm，且宫缩规律有力时，做好接产准备接生准备时机产妇准备—外阴消毒常规刷手、穿手术衣和戴无菌手套，严格无菌操作接生人员准备仰卧位，侧卧位和坐位或半坐位接生法。通常采用仰卧位接生法。接产时主要在于正确保护会阴和协助胎儿安全娩出。接生方法防止产时发生严重会阴裂伤及盆底软组织松弛，导致日后发生阴道前、后壁膨出或子宫脱垂。保护会阴的目的1.指导产妇正确运用腹压，勿用力过猛，与接生者配合，适时控制腹压2.接生者一手帮助胎头俯屈，使胎头以最小径线通过会阴3.防止胎头娩出过速，应在控制下让胎头在宫缩间歇期缓缓娩出4.应注意保护会阴的手用力要适当，不可过分用力，以免造成盆底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血5.对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会阴水肿、会阴过紧、耻骨弓过低、胎头过大等，应适时给予会阴切开术，以免胎儿娩出造成更严重的会阴裂伤保护会阴的要领随着产程的进展，会阴渐渐膨隆变薄，阴唇分开，肛门口松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，宫缩的间歇期又回缩至阴道内，这种现象称为胎头“拨露”当胎头双顶径越过骨盆出口，于宫缩间歇期不能回缩至阴道内时，称为胎头“着冠”当胎头拨露使会阴后联合紧张时保护会阴的时机接产者右肘支在产床上，右拇指与其余四指分开，掌内垫以无菌纱布向内上托住会阴，左手食、中、无名指垫以纱布并轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇放松（不是离开）右手，以免压迫过久引起会阴水肿。待胎头着冠，枕骨在耻骨弓下露出时，右手抵住会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气，在宫缩间歇期稍加腹压，左手协助胎头仰伸，并稍加控制，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手继续保护会阴，左手从胎儿鼻根和额前部抹出口鼻腔内粘液和羊水。然后协助胎头复原与外旋转，使前肩自耻骨弓下娩出，继而再上托胎头，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，松开右手，最后双手扶持胎儿躯干及下肢，使胎儿以侧屈姿势娩出。保护会阴的方法新生儿勉出后，一般在1分钟内即大声啼哭。因此娩出后，应及时用吸痰管清除口鼻腔内的粘液和羊水，以免吸气时吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生儿窒息或导致吸入性肺炎。呼吸道的处理正常新生儿脐带搏动停止后，以两把血管钳，在距离脐根10～15cm处夹住，于两钳之间剪断脐带。用无菌纱布擦净脐根周围，用一把血管钳套上气门芯平脐根上0.5～1cm处夹住，平钳上0.5cm剪断脐带，套上气门芯。挤出残端血液，用2.5%碘酊消毒脐带断端，护脐包扎脐带的处理8～10分属正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，对缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟后两次评分，直至连续两次评分均≥8分。阿普加评分体格检查系好标记与母亲早接触，早吸吮1.子宫体变硬成球形，子宫底上升高达脐上2.阴道少量流血3.露出于阴道口的脐带自行向下延伸4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露于阴道口的脐带不见回缩胎盘剥离征象胎儿面先娩出又称希氏式，胎盘从中央开始剥离，特点是胎盘先娩出，而后才有少量的血液及血块排出母体面先娩出又称顿氏式，胎盘从边缘开始剥离，特点是先有阴道流血，且量较多，而后胎盘娩出。此种少见胎盘剥离方式当确定胎盘完全剥离后，应及时协助胎盘娩出。即于子宫收缩的同时，嘱产妇向下屏气稍加腹压或接产者左手轻轻按摩宫底，右手缓缓牵拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向边旋转边向外牵拉，并上下抖动以助胎盘胎膜完整娩出。如果以母体面先娩出时，应将其翻转成胎儿面向外后，按上法协助娩出。如胎膜在娩出过程中发生断裂，可用血管钳钳住断端，再继续向一个方向旋转、牵拉和抖动，直至完全排出，胎盘胎膜娩出后，应及时按摩子宫并观察和测量出血量。胎盘娩出方法胎盘娩出后，将脐带提起先检查胎膜是否完整、破裂口高低、脐带长短及其附着部位。然后将胎盘铺平，使胎儿面朝上，观察胎儿面上的血管走向，边缘有无断裂的血管，以便及时发现和处理副胎盘。测量胎盘直径、厚度及重量。最后检查胎盘母体面，用纱布把血块拭去，观察胎盘形状、颜色、有无钙化、梗塞及小叶缺损等。如发现胎膜大块残留、副胎盘或胎盘小叶残留时，均应重新外阴消毒，更换消毒巾、手套、穿上袖套，在严格无菌操作下徒手探查宫腔，取出残留组织。如仍未取出，需配合医生进行宫腔探查。胎盘娩出后，应仔细从上而下，从外而内检查会阴、尿道口周围、小阴唇内侧、阴道及子宫颈有无裂伤。若有，应及时修补缝合1.生命体征及一般情况2.子宫底高度，质地及宫腔内有无积血等，观察子宫收缩情况3.阴道流血量，外阴、阴道有无血肿4.膀胱是否充盈产后2小时观察内容1.外阴清洁2.保暖3.饮食和饮水4.填好分娩记录单5.拟定护理计划。2小时后护送到休养室，继续观察和护理产后2小时护理措施