10 胺碘酮应用方法的争议和思考_杨艳敏

胺碘酮应用方法的争议和思考中国医学科学院阜外心血管病医院心内科杨艳敏胺碘酮的应用地位•胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物•应用地位已经被指南确立•应用剂量和方法在指南中也有明确建议•临床实践应用中仍存在困惑•临床试验中也在评价不同的应用方法•如何最大获益、减少风险仍是关注热点静脉胺碘酮在室性心律失常中应用•胺碘酮应用指南建议：——负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg•复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮在室性心律失常中应用•胺碘酮应用指南建议：•室颤或无脉室速的抢救时，2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤•如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）•注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持关于胺碘酮在复苏中应用方法临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV快速注入院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入如无效，可重复，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性•ARREST试验：心动过缓：胺碘酮为63例(41％)对照组为36例(25％)P＝.004升压治疗：胺碘酮为91例(59％)对照组69例48％)P=0.04•ALIVE试验：－利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异－接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623静脉胺碘酮在房颤中的应用静脉胺碘酮在房颤中的应用•可用于控制阵发房颤急性发作期的心室率，尤其是重症患者（钙通道阻滞作用和抗交感作用）•转复新近发生的房颤•静脉胺碘酮用于房颤电转复或自发转复后窦律的维持（大多在24-48小时后发挥作用）•围心脏手术期预防性应用静脉胺碘酮胺碘酮在房颤中的应用药物控制心室率2006年ACC/AHA/ESC房颤指南•在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（I类）•其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率（IIa类）•房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用胺碘酮（IIb类）胺碘酮控制房颤室率拟用剂量24h拟给静脉剂量•A500mg•B900mg•C1200mg•D1500mg胺碘酮在房颤中的应用控制心室率•常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min静脉维持500-1500mg/24h•室率控制通常需要1小时左右•常需要中心静脉持续输注胺碘酮胺碘酮在房颤中的应用不同剂量胺碘酮室率控制TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang•300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h•室率得到控制的时间两组无差别•高剂量组心室率更低•高剂量组转复率高于低剂量组胺碘酮在房颤中的应用高剂量胺碘酮控制心室率RobertH,etalEffectsofahighdoseintravenousbolusamiodaroneinpatientswithatrialfibrillationandarapidventricularrateInternationalJournalofCardiology110(2006)27–32•随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率•100例连续非选择病例，心室率135次/min房颤患者•胺碘酮450mg，IV1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg•对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg•主要终点：30、60min心室率。30、60min及24小时窦性心律转复率•次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎胺碘酮在房颤中的应用控制心室率胺碘酮在房颤中的应用TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang•房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效•低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南胺碘酮转复心房颤动JAmCollCardiol2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析－6项与安慰剂对照的研究（595例患者）－7项与Ic对照研究（579例患者）•胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂•急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：－急性转复率相似－早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮－24h的转复率胺碘酮与IC类药物相似，有略优趋势静脉转复房颤拟用胺碘酮剂量24h拟给静脉剂量•A600mg•B1200mg•C1500mg•D3000mg静脉胺碘酮转复心房颤动2006年ACC/AHA/ESC房颤指南剂量与方法•转复房颤－先给静脉5－7mg/kg静注，30-60min－1.2-1.8g/d-总负荷量10g－200-400mg/d维持应用静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48•应用方法：单纯静脉推注负荷量或静脉推注负荷量＋维持静点直至转复或至24h•静脉推注负荷量3to7mg/kg•24h静脉输注量900－3000mg•单纯静脉负荷量的转复率34-69%•负荷量＋持续静点24h转复率55-95%应用静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48应用剂量与疗效：•胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h,转复率不优于安慰剂•只有较高剂量胺碘酮组(1500mg/d)转复率优于安慰剂•应用125mg/h，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高应用静脉胺碘酮转复房颤的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48•大多数转复时间6-8h•成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮不同的应用方法带来的思考•用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量•用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制•疗效、不良反应均为剂量依赖性的•根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法静脉胺碘酮的不良反应•低血压（10％－30％）最常见•窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（2％）•肝功能异常•静脉炎•急性肝坏死、ARDS非常罕见•典型的长期应用的不良反应在静脉急性期应用时少见静脉胺碘酮治疗现状和不良反应——单中心调查阜外心血管病医院朱俊杨艳敏黄兴福研究结果•2年共检出1487名静脉使用胺碘酮的患者，占同期住院患者的4.54%。•排除资料不完整或年龄小于14岁的病例共273例，1214例患者归入本研究的分析，•1214例中922例（75.9%）来自心外科，292例（24.1%）来自心内科。•病例年龄在14－90岁之间，平均年龄56.3岁±13.2岁不良反应总结•肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）的发生率为1.1%•需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）•需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58%•本研究有1例发生过敏反应•未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤维化最大获益减少风险仍是临床主题