指南与规范：成人围手术期营养支持指南

指南与规范：成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会参与共识编写及讨论的专家：于健春（北京协和医院）、吴国豪（复旦大学附属中山医院）、韦军民（北京医院）、杨桦（第三军医大学新桥医院）、王新颖（南京军区南京总医院）、伍晓汀（四川大学华西医院）、田伟军（天津医科大学总医院）、迟强（哈尔滨医科大学附属第二医院）、许媛（北京清华长庚医院）、陈伟（北京协和医院）、朱明炜（北京医院）、周业平（北京积水潭医院）、胡俊波（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王为忠（第四军医大学西京医院）、彭曦（第三军医大学西南医院）、王凤安（河北医科大学第二医院）、徐鹏远（昆明医学院第二附属医院）、董明（中国医科大学附属第一医院）、王烈（南京军区福州总医院）、毛翔宇（复旦大学附属中山医院）执笔专家：吴国豪、毛翔宇通信作者：吴国豪（[e-mail]）原文参见：中华外科杂志.2016;54(9):641-657.目录1指南制定方法学2相关名词定义3围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用4推荐意见4.1营养风险筛查及营养评定4.2术前处理及营养支持4.3手术后营养支持4.4EN和PN制剂的选择4.5特殊类型手术围手术期处理自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》至今已有10年（注：自2008年中华医学会肠外肠内营养学分会更新《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》至今已有8年），为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。1指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定【1】。证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验（RCT）所产生的一致结果和荟萃分析结果（表1）【2】。表1、本指南采用的证据分级证据级别：高定义：我们非常确信真实的效应值接近效应估计研究类型：无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT；效应量很大的观察性研究证据级别：中定义：对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性研究类型：有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT；有剂量反应、效应量大的观察性研究证据级别：低定义：我们对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同研究类型：有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严重不足、大部分不能直接应用、很可能存在发表偏倚的RCT；观察性研究证据级别：极低定义：我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同研究类型：有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT；结果不一致的观察性研究；非系统的观察性研究（病例系列研究、病例报告）注：RCT为随机对照试验根据《世界卫生组织指南制定手册》的患者、干预、对照、结局（PICO）系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括系统回顾循证数据库（CochraneDatabaseofSystemicReviews）、美国国家指南交流库（NationalGuidelineClearinghouse），再利用谷歌（Google）学术搜索进行搜索（含电子出版物），搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由2～3位工作人员采用提取数据形式的方法进行数据验证和研究方法质量评估，每篇文献生成一个共识评估。采用RevMan（ReviewManager）5.2软件对数据进行处理，采用GRADEPro（GDT）软件对分析后的数据就干预措施和其结果的证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题，观察性研究是唯一可用的证据时，采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）系统进行证据质量评估；如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时，由相关专家对最佳临床实践意见进行协商，推荐意见归为“专家协商意见”。确定推荐强度时，通过评价推荐意见的效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商，最终采用Delphi法进行群体决定和投票后达成一致；每个特定推荐需获得75%的参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者的临床决策或干预措施获益大于不良影响，或者无不良影响；有条件推荐指不能确定临床决策或干预措施的获益是否大于不良影响。经过中华医学会肠外肠内营养学分会所有委员的严格审核，并广泛征求有可能使用本指南的各学科、组织机构同行专家的意见后形成终稿。2相关名词定义围手术期（perioperativeperiod）：从患者决定需要手术治疗开始至康复出院的全过程，包括术前、术中和术后三个阶段。营养支持（nutritionsupport）：经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗。肠外营养（parenteralnutrition，PN）：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。肠内营养（enteralnutrition，EN）：经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式的不同，分为口服和管饲。服营养补充（oralnutritionsupplements，ONS）：除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。免疫调节制剂（immune-modulatingformulas）：包含能调节（提高或减轻）免疫功能底物的制剂。营养不良（malnutrition）：能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。定义标准：（1）体重指数＜18.5kg/m²；（2）无意识体重丢失（必备项，无时间限定情况下体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，出现体重指数降低（＜70岁者＜20kg/m²或≥70岁者＜22kg/m²）或去脂肪体重指数降低（女性＜15kg/m²，男性＜17kg/m²）的任意一项【3】。营养不足（undernutrition）：由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡；或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏。重度营养风险（severenutritionalrisk）：因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损。营养筛查（nutritionscreening）：医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况，决定是否需要制定营养计划。营养评定（nutritionassessment）：营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反应，以制定营养支持计划。3围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用外科手术患者营养不良患病率为20%～80%，这与不同人群及所采用的营养评定方法和标准有关，其中年龄＞65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高【4-6】。外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从而产生营养不良。食物摄入不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。疾病造成无法正常进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。一方面，损伤会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎症反应介导大量细胞因子分泌，导致免疫系统激活并刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，产生炎症和内分泌反应的相互作用。这种反应被认为是一种固有生存机制，以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质（糖原、脂肪、骨骼肌）来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。此外，手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩，发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损，通常术后第5天才可恢复正常。如果患者一直处于重度应激状态，会出现不良临床表现，包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。因此，从代谢角度来说，围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态，同时提供适量营养支持以促进合成代谢，增强机体免疫功能、加速康复。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量【7-10】。营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局。最近一项荟萃分析纳入15项RCT共3831例手术患者，结果显示围手术期营养支持能改善营养不良患者的临床结局，包括降低并发症发生率和缩短住院时间【11】。此外，许多研究结果也表明术前7～10d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益，也预示着对于有高度营养不良风险的患者，立即手术并非最佳选择。本指南旨在从循证医学的角度对围手术期营养支持相关的热点问题做出推荐。4推荐意见4.1营养风险筛查及营养评定问题：外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定？推荐1：外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查，对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划（证据级别：中；强烈推荐）。证据及评价：住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素，进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件。营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，其与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关。营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定等多项主观或客观的手段或指标，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，监测营养支持的疗效。营养不良住院患者较营养状况正常患者具有更高的并发症发生率，住院时间长，病死率高。对有营养风险或营养不良的患者进行营养支持能改善患者的临床结局。因此，应采用适当的营养风险筛查方法和营养评定工具，鉴别患者是否存在营养风险，判定机体营养状况，预测营养状况对临床结局的影响，为制定合理的营养支持计划提供根据。推荐2：营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS-2002）可作为营养风险筛查工具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观整体评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）、患者主观整体评定（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutritionuniv