慢性阻塞性肺疾病

1慢性阻塞性肺疾病陈国华南昌大学一附院呼吸内科2主要内容•COPD的定义、发病情况•COPD的病因与发病机制•COPD的临床表现、辅助检查•COPD的诊断依据、严重程度分级、分期•COPD的鉴别诊断•COPD的并发症•COPD的治疗（稳定期、急性加重期）•COPD的预防3一、慢性阻塞性肺疾病的定义ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD4COPD的定义•一组具有气流受限特征的肺部疾病；•气流受限不完全可逆、呈进行性发展；•可以预防和治疗的疾病•COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各脏器的损害（全身不良效应或称肺外效应)。•与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。5COPD的定义COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应正常COPD2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我国指南6气流受限吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜70%，FEV180%预计值可确定为不完全可逆的气流受限。7COPD的发病情况•COPD目前居全球死亡原因的第4位，•预计2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。•在我国，COPD患病率占40岁以上人群的8．2%。81970～2002年美国六大疾病死亡趋势图Source:JemalA.etal.JAMA2005919902020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范围COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet199710COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系11(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续2年或2年以上。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。•慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。12•某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入COPD；•慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为COPD；•某些疾病如囊性纤维化，气流阻塞虽然是显著的病理特征，但仍然不能归入COPD；•已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病，如弥漫性泛细支气管炎(DPB)或闭塞性细支气管炎(BOOP)等也不包括在COPD内。13二、COPD的病因与发病机制14COPD的危险因素营养感染社会经济状态基因肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应15病因•吸烟•职业粉尘和化学物质•空气污染•感染•蛋白酶－抗蛋白酶失衡•氧化应激•炎症机制•其它：营养不良、气温变化等16吸烟•损伤支气管上皮细胞及纤毛运动•支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大•气道净化能力下降•氧自由基产生增多，中性粒细胞释蛋白酶，诱发肺气肿形成17空气污染•职业粉尘及化学物质如二氧化硅、煤尘、烟雾、工业废气及室内空气污染，刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。•化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用18感染•细菌:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。•病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。19其它因素•气候变化，寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。•植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,患者副交感神经功能亢进，气道反应性增强。•老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，吞噬细胞系统机能衰退，也可使COPD发病增加。•营养不良：机体对感染的抵抗力降低，支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱。20CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactorsCELLULARMECHANISMSOFCOPDNeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-121COPD的病理慢性支气管炎肺气肿22慢性支气管炎病理1.支气管上皮细胞变性、坏死，杯状细胞增多肥大，支气管粘液腺增生肥大。分泌物潴留。2.各级支气管壁炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞为主。3.反复炎症导致支气管壁的损伤与修复过程反复发生，引起气道结构的重塑、瘢痕形成、管腔狭窄，导致气流受限。23肺气肿病理变化小叶中央型肺气肿：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。全小叶肺气肿：呼吸性细支气管炎症狭窄引起所属的终末肺组织即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。其特点是气肿囊腔小，遍布于肺小叶内。24小叶中央型肺气肿25全小叶型肺气肿26病理生理•早期∶小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常•进一步发展27•通气不足:小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加•通气/血流比例失调：肺气肿，肺毛细血管减少•弥散障碍：肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病28三、COPD的临床表现29慢性阻塞性肺疾病的症状起病隐匿，病程长，冬春季或气候变化时易发①慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。②咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，并发感染时，痰液呈粘液脓性。③气短或呼吸困难④喘息或胸闷⑤其它：疲乏、食欲下降、体重减轻等全身症状。30慢性阻塞性肺疾病的体征•早期无异常体症，疾病进展出现肺气肿体征。•视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快•触诊：语音震颤减弱•叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。•听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者双肺可闻及干湿啰音。3132支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。*胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO２降低,PaCO２增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。3334肺气肿型（或粉喘型，PP型）•肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。•患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。•X线胸片：双肺透明度增加。•肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，•PaO２降低不明显，PaCO２正常或降低。35四、实验室及特殊检查36肺功能检查主要检查，用于诊断、严重程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标，吸入舒张剂后，FEV1/FVC70%FEV1占预计值%80%，表示不完全可逆FEV1占预计值%：评价严重程度其它还有RV、TLC和RV/TLC、ＤＬco37VCICICIRVVCTLCVTERVFRCRVRV图.肺容积及其组成38三类通气功能障碍肺功改变比较阻塞性限制性混合性机理呼气时气肺容量减小道狭窄肺功MVV80VC80%MVV,VC皆80%改变呼气流速呼气流速呼气流速指标↓指标正常指标↓RV↑或正常RV↓或正常RV可正常,↑或↓肺活量时肺活量时肺活量时间4秒间4秒间≈4秒RV/TLC↑RV/TLC↓39慢性阻塞性肺疾病•胸部X线正位•*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。40胸部ＣＴ高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值。41其它辅助检查•心电图检查•血气分析：判断呼吸衰竭•血常规和痰涂片、培养检查•血生化42五、诊断、严重程度分级、分期43COPD的诊断1、吸烟等高危因素2、临床症状：咳嗽、咳痰、气喘3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常44COPD严重程度分级I级（轻度）FEV1/FVC70%FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状II级（中度）FEV1/FVC70%50%≤FEV180%预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状III级（重度）FEV1/FVC70%30%≤FEV150%预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状IV级（极重度）FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值伴有慢性呼吸衰竭45病程分期•急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，脓性痰或黏液脓痰，可伴有发热，导致需要改变原有的治疗方案。•稳定期：症状稳定或症状轻微46六、COPD的鉴别诊断•支气管哮喘•支气管扩张•肺结核•弥漫性泛细支气管炎•支气管肺癌•其它原因所致的气腔扩张大47支气管哮喘儿童或青少年期起病常有过敏史常因某些刺激而发生阵发性的哮喘发作或加重，症状经治疗或不经治疗而自然缓解气流受限可逆，支气管舒张试验或支气管激发试验阳性48支气管扩张•反复咳嗽、咳痰或咯血•固定湿罗音•CT或胸片改变49肺结核•低热、盗汗、消瘦、咯血•痰抗酸染色•胸部影像学改变50弥漫性泛细支气管炎•咳嗽51支气管肺癌•咳嗽•痰血•胸痛•肺内占位52七、COPD的并发症•慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因•自发性气胸•慢性肺源性心脏病53气胸54八、COPD的治疗55COPD稳定期的治疗•健康教育，戒烟，去除危险因素•支气管扩张剂•祛痰•糖皮质激素•长期家庭氧疗•无创通气•康复治疗56①支气管扩张剂的应用目的：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体异丙托溴铵维持6-8小时噻托溴铵维持24小时β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特罗、福莫特罗（长效）茶碱类药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选长期规则应用短期按需应用57支气管舒张药β２－肾上腺素受体激动剂：激活腺苷环化酶，使cAMP增加，松驰气道平滑肌。抗胆碱能药物：阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩。抗胆碱能药物为首选。茶碱类：缓释或控释片58支气管扩张剂用药方法•吸入和口服给药新药的开发•短效支气管扩张剂•首选吸入治疗•长效支气管扩张剂–Formoteral–Salmeteral–Tiotropium59粘液溶解剂（mucolytics）：可使粘蛋白破坏：乙酰半胱氨酸痰液调节剂（mucoregulators）：通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度：氨溴索刺激排痰药：氯化胺祛痰药60吸入糖皮质激素•稳定期COPD患者吸入激素的适应证–长期规律吸入糖皮质激素仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据），这一治疗可以明显减少急性发作频率，改善生活质量（A类证据）•联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好61长期家庭氧疗（LTOT）•延缓肺动脉高压发生•氧疗指征：PaO2＜55mmHg或SaO2＜88%,不论是否有高碳酸血症PaO255mmHg～60mmHg或SaO2＜8９%,合并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（红红细胞比容大于０.５５)•流量1.0~2.０L/min，Pa