成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)

成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）临沂市人民医院韦标方中华骨科杂志2012年6月第32卷第6期大连营口背景•股骨头坏死(ONFH)致残率很高，对患者本人、家庭及社会生产都带来沉重的负担。•2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定标准。•为了进一步规范ONFH的诊疗，2012年3月制定《股骨头坏死诊疗标准专家共识》（2012年版）。1一概述2468二诊断标准三各诊断方法要点四鉴别诊断五分期六股骨头坏死的治疗七、治疗方案选择的原则八疗效评价及康复锻炼357《股骨头坏死诊疗标准专家共识》2012版一概述•股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）新定义是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。•ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、高脂血症、先天性髋臼发育不良、镰状细胞贫血、特发性等。符合两条或两条以上标准可确诊。除1外，符合2、3、4、6中一条即可诊断1、临床症状、体征和病史；2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）；3、CT检查：囊状透光区，囊状透光区边缘模糊，有高密度硬化骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，股骨头塌陷变形；4、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。5、核素骨扫描示热区中有冷区。6、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及临近多根骨小梁，骨髓坏死。专家建议三鉴别诊断1.中、晚期骨关节炎：关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，其CT表现、MRI改变可据此鉴别；2.髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部等；3.强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性4.类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀等；5.股骨头内软骨母细胞瘤：。（一）具有类似X线改变疾病的鉴别诊断6暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号。此病可在3－6个月内痊愈。7软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。8色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。9滑膜疝洼(synovialherniationpit)：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。10骨梗死：MRI表现为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。四分期及分型•股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、参考Ficat分期。分期五股骨头坏死的治疗（二）股骨头坏死的手术治疗（一）股骨头坏死的非手术治疗治疗方法较多，制定合理治疗方案应考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗依从性等因素。五股骨头坏死治疗股骨头坏死的治疗1、保护性负重使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2、药物治疗适用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛剂，低分子肝素，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。3、中药治疗中药治疗可起到活血化瘀等功效，其特点是作用缓慢、疗效较长。中西医结合用药治疗效果更好。4、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等。5、制动与适当牵引ARCOI、II病例。（一）股骨头坏死的非手术治疗1股骨头髓芯减压术2不带血管骨移植术3截骨术4带血管自体骨移植5人工关节置换术（二）股骨头坏死的手术治疗1股骨头髓芯减压术历史最长，疗效肯定。分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。建议采用细针（直径约3mm左右），在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和IIIa、IIIb期早期患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。关于髓芯减压结合植入物的讨论卫生部、国家食品药品监督管理局《关于开展干细胞临床研究和应用自查自纠工作的通知》卫办科教函〔2011〕1177号对于“干细胞移植”，由于该术式目前属于卫生部部管的三类医疗技术，国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果，学组应推荐谨慎应用，但建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度。2不带血运骨移植术应用较多的：经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术未解决股骨头血运障碍问题，术后塌陷机率较大，学组建议：坏死范围较小时可以应用；坏死范围较大时，慎用。3截骨术将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。学组建议应慎用此疗法。•保留股骨头手术方式还包括“微创关节清理术和闭孔神经切断术”，该术式可减轻或消除关节疼痛，改善关节活动度，可延迟人工关节置换的时间，也不增加后期关节置换的难度。适用于ARCOⅡ期以上不同年龄的股骨头缺血性坏死患者。•此外还有“髋关节融合术”对于体力劳动者病变晚期也有一定的适应症。带血管自体骨移植髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：（1）带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；(2)旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；(3)带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；(4)带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；(5)整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；（6）髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等（7）带股方肌蒂骨瓣（柱）、带缝匠肌蒂骨瓣（柱）。自体骨移植可分为髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，专家组推荐使用。为解决股骨头支撑问题，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。如果适当应用此方法，疗效较佳。45人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重（ARCOIIIc、IV期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：（1）患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；（2）长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；（3）曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。六、治疗方案选择的原则选择治疗方案应根据坏死分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。六、治疗方案选择的原则（一）不同分期股骨头坏死的治疗选择•对于ARCO0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑ARCO0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。•另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。学组推荐：髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。•ARCOⅠ期：ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应积极进行保留关节治疗，学组推荐：髓芯减压术、带血管自体骨移植术同时结合下肢牵引及药物等治疗。治疗方案选择的原则•ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷的患者，学组推荐：髓芯减压术、带血管自体骨移植术、不带血管的骨移植（坏死范围小）；•ARCOIIIa、IIIb期：ONFH学组推荐采用各种带血管自体骨移植术、有限表面置换术治疗。•ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，学组推荐：带血管自体骨骨移植；其他患者可选择表面置换术、全髋关节置换术。治疗方案选择的原则（二）年龄因素与治疗方案的选择虽然关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功，大于55岁患者成骨能力差，血管条件也不如青壮年,保头治疗成功率相对较低，因此对于此年龄段ONFH病例，通常进行人工全髋关节置换。但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人工关节置换远期效果并不理想。•对于年龄在20~40岁ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的THA造成不利影响的治疗方案。•对于中年处于ONFH较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带血管自体骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件即可选择保头治疗，也可以选择创伤小又有退路关节置换术，如髋关节表面置换术。当决定进行全髋关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。•对于大于55岁病例，建议行全髋关节置换术•对于高龄患者，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极（三极）人工股骨头置换术及人工全髋关节置换术。七疗效评价及康复锻炼•对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。•临床评价采用髋关节功能评分（如Harris评分、SF－36评分、中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等），应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者，如得到患者同意应进行DSA检查，用来评价血运恢复情况。建议对每个ONFH患者建立健康档案，记录治疗前后的髋关节情况，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的共识。康复锻炼•ONFH的治疗方法不同，其康复训练的方法也不尽相同。但康复锻炼总的原则是以改善功能障碍为基础，其内容主要涉及髋周肌力减弱、关节活动度减少、站立平衡及关节本体感觉下降、步态异常及驾车上下楼梯等日常生活活动能力（ADL）下降等。功能锻炼的核心是增强肌力、恢复关节活动范围、改善步态及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指导等。•功能锻炼应该是必需的术前准备，治疗师可以教会患者一些必需的训练程序，如股四头肌和臀肌的等长收缩、踝泵等；术前的功能锻炼还包括学会正确使用拐杖和助行器、强调禁忌动作；还有颇为重要的一点是术前的有氧运动和呼吸训练，以增加心血管功能及预防肺部感染等。•术后康复由手术医生、康