护理问题和建议

问题与建议胡斌春一、工作回顾二、主要成绩三、存在问题四、下一步建议五、几个具体问题提纲——一、工作回顾二、护理方面的主要成绩重视护理的氛围基本形成。数量、职称、继续教育、待遇、重用人员数量增加，学历提升。截止2009年8月全省在职注册护士数量达93576人，每千人口护士数达到了1.8人，医疗机构床护比例有了一定提高。K:\09护士注册统计专科护士培训启动，并受到关注，护士专业化形成共识。制度逐步健全，护理安全受到重视。依法执业、持证上岗基本到位。护理管理者运用管理工具提高护理质量的能力增强。近年我省护士数量增加情况全省各年护士数2000400602001430852002470752003492982004548742005602592006666152007720082008782840100002000030000400005000060000700008000090000200020012002200320042005200620072008系列12009年8月:93576人三、存在问题贯彻落实《条例》、《纲要》力度有待加强人员问题仍困扰临床护理工作基础质量、护理安全仍较薄弱“以病人为中心”未真正落实在行动上护理工作主观能动性有待提高对护理质量的追踪、评价、改进未真正落在实处培训待加强，多层次培训尚未全面开展护理管理者掌握政策、执行规范的能力有待提高（如院感有关技术标准，分级护理等）非常忧心的问题——护士多了，学历高了，临床护理质量逐步提高了吗？临床病人身边直接的护理工作增加了吗？病人满意度真的提高了吗？直接护理时间增加了吗？非常忧心的报道——护工队伍越来越壮大。护工的工作范围扩大，有代替护士的趋势。据调查，Ⅰ级护理病人平均从护士那儿得到26—28分钟的护理时间。护理部主任围着院长要护士，因为行政部门有要求。但院长问：“增加1个护士，一年要增加几万元的支出，增加了这么多的护士，家属陪护能减少吗？”“护士能给医院带来什么？”带有普遍性的问题：护士人员增加，提供的护理服务没有质的提高，也没有量的增加。检查中发现的问题——培训形式化，考试程式化急救器械不会使用，急救操作不够熟练不清楚保护性医疗措施和隐私权的区别人性化护理不到位，图自己方便，病人舒适度差专科护理不到位，专业化程度低人力调配不及时、不科学护士对某些器具、药物的应用知识欠缺检查中发现的问题（卫生部）——部分基础护理落实欠到位部分医院人力配置不到位，与卫生部要求差距较大。同年资、同岗位合同护士与正式护士不同工同酬所查医院病房陪护率均高，病房24小时对陪护开放，病房环境杂乱，加床多有制度，但部分制度落实不到位部分护理文件书写不规范，未严格执行查对制度，临时医嘱执行不规范无菌观念差（已配好的静脉输液液体挂在病人床头时间过长；吸痰管挂在氧气湿化瓶上）责任护士对病人病情掌握不够清楚，护理重点不够明确，护理措施不够到位检查中发现的问题（卫生部）部分基础护理落实欠到位部分医院人力配置不到位，与卫生部要求差距较大，同年资、同岗位合同护士与正式护士不同工同酬所查医院病房陪护率均高，病房24小时对陪护开放，病房环境杂乱，加床多有制度，但部分制度落实不到位部分护理文件书写不规范，未严格执行查对制度，临时医嘱执行不规范无菌观念差（已配好的静脉输液液体挂在病人床头时间过长；吸痰管挂在氧气湿化瓶上）责任护士对病人病情掌握不够清楚，护理重点不够明确，护理措施不够到位理清思路氛围逐渐形成，条件逐渐成熟，我们内部应该做些什么？护士应该做什么?我们职责范围是什么？提供的护理服务包括哪些？危重病人的生活护理应该由谁做？坚决摒弃认识上的局限性，执行上的机械性！亟待解决的问题----基础护理、生活护理完善考评体系,提高“考官”水平考记忆?考能力?不搞形式化全面履行职责,删减护理文书书写以为病人提供更多的直接护理为主线.”不要把自己陷入举证倒置的怪圈中,护理工作是慎独的,不要以小概率事件来左右工作”.(郭燕红处长语)提高管理者水平,把护士长队伍带领好,让护理工作贴近临床.开展优质护理服务试点,分层使用护士.(江苏、天津有医院试行所有护理工作由护士做,病人非常满意)卫生部将要下发《关于加强护理工作的通知》背景:对;临床护理服务不满意文件要点:1.要求卫生行政部门贯彻护士条例,规范护士工作行为,不仅仅是维护护士权益.2.要求医院以病人为中心,改进临床护理服务,剔除形式主义,扎实做好基础护理,提高业务水平.提供优质的基础护理、专科护理服务.3.护士职责混淆,严格以工代护,规范/限定护工的护理内容.危重病人由护士履行职责.4.简化护理文书书写,取消不必要的书写,使护士有更多的时间提供直接护理服务,贴近临床,贴近病人.5.管理:稳定护士队伍,做好临床一线护士的管理工作,政策向临床一线护士倾斜.要大力做好护士分层管理工作.科学统筹做好护理人力资源管理,全院病房1:0.4,根据工作量再进行有效合理的调配,如脑外科应给多一点,眼科应该少一点.在卫生厅领导下,护理学会于护理中心共同开展专科护士规范化培训----专业护士专科护士临床护理专家谢谢全省三级医院护理质控检查反馈护理中心护理查房(行政查房/业务查房/教学查房/夜查房)\护理会诊制度落实存在问题护理部教学查房未体现内涵;教学查房应以大科为单位.业务查房流于形式,没有结合实际病例\没有解决实际存在问题\困惑的问题,内容空洞,无实际价值,无参与者原始签名.或仅是护士长讲授一些前沿的问题.业务查房记录形式欠规范,学生汇报病史.护士长行政查房内容太简单,措施少,行政查房无原始资料.护理部没有书面护理会诊制度,但实际有执行;或有护理会诊制度,但无会诊意见记录;护理会诊只限于压疮\输液问题,对跨科收治的重病人未请会诊;护士对护理部会诊制度回答不全面.护理人员准入\考核\评价体系落实存在问题未根据医院实际制定护理人员准入\考核\评价的规范体系;护理人员准入\考核\评价体系简单;没有护士对护士长的评价;新护士无执业证书,8月2日独立上夜班;护士岗位准入,12小时留院是否可以独立工作,代替帮夜班,欠妥.分级护理制度落实存在问题1.级别护理与病情不符合:二级护理:①风心\房颤患者,端坐呼吸,有气促;②当天心导管检查的病人,心电监护;③昨晚入院的自杀病人,心电监护,无家属陪伴;普外科无一级护理病人;个别监护病人是二级护理欠妥.2.极度消瘦的一级护理患者,卧床不起,没有进行压疮评估,没有重点交班.3.基础护理和生活护理等护理措施不到位,如口腔护理由家属完成,危重患者六洁不够.交接班制度落实存在问题当班护士对全病区动态缺少了解,晨间交班内容缺:如昨日手术病人,今日手术病人.交接班的事项条理欠强,交接时无诊断和病情变化交接;床头交接重点不够突出,类似问候走过场.危重病人交接班内容回答不全面.危重病人病情了解欠全面,呼吸机拆除未汇报.患者术后8天,对病人主诉\用药\伤口情况掌握不全.12位一级护理病人,只有1人有床头交接.核心制度掌握不全面,如9个制度只讲5个.交接班前病区环境不整洁.查对制度落实存在问题输血查对制度存在问题:执行时间在病历记录与实际时间不符合:血交叉没有双签名.医嘱执行流程有缺陷,对电脑不重视,双人同时核对;准确执行医嘱有欠缺,如抗生素使用间隔时间太短,不规范;多份液体医嘱同一执行时间.给氧无医嘱,住院10余天的心肌梗塞病人,一直吸氧.接种卡介苗\乙肝疫苗未做到双人核对.口服药执行单上无时间和签名.缺少特殊情况下医务人员之间的有效沟通,无手术病人核对流程,且护士和护士长回答不一致.抢救设备\器材\药品完好及使用落实存在问题抢救车内呼吸皮囊\气管插管内芯没有消毒;个别药物标识模糊不清;去甲肾上腺素标识不正确;各种仪器的线路混放,影响仪器的及时使用;手电筒光线太暗;除颤仪没有保持充电状态,除颤仪导电胶(进口)无过期日期,除颤仪调时间只有一个护士掌握,除颤仪TEST结果未保留;监测报警设置不合理,未结合病人实际,不少医院是仪器默认值或前一个病人的范围,对设定的意义了解不够.抢救药品备用数与清点本不符.部分微泵不能充电,未及时修理.抢救设备\器材\药品完好及使用落实存在问题缺仪器检查登记本;机械通气患者气囊护理有待改进,要购买气囊测压表;一次性吸氧管连接处与中心给氧不配套,采用软管连接,容易造成管道的阻塞;病人呼吸急促,舌后坠明显,Pco2↑没有解决气道梗阻的措施;常用机械通气模式了解欠全面;备用呼吸机均已连管;所有仪器在开机状态.抢救设备\器材\药品完好及使用落实存在问题ICU抢救车内物品放置存在问题:⑴抢救车太小,物品放置不规范.⑵负压吸引器与呼吸皮囊放置于同一处⑶空调遥控器放置于抢救车内⑷电插板电线为软线,有安全隐患.⑸ICU病区,部分床头未配置负压吸引装置(相对病人较轻处)护理人员岗前培训\继续教育的落实存在问题1.有各级护士培训计划\目标方法和评价,但实施方案简单,缺教学评价过程.部分医院对新入科护士无培训计划与实施方案,仅有操作项目.科室培训仅有1年内的框架,没有具体计划与实施方案.2.部分ICU未进行分层次培训,部分专科培训计划不够具体,操作性不够;护士对培训计划不够了解.考试采用计算机网络考试非常值得推广.3.护生教学计划\教学目标\讲课内容都不相关联.学生对自己的教学目标不清楚.护理质量管理组织落实存在问题1.个别医院无护理质量管理委员会\无相应的工作制度及职责;2.护理部年度有具体质量改进项目:但CQI项目名称描述欠妥,如”ICU护患(家属)沟通,解决家属需求,降低医疗纠纷风险”.”完善婴儿出入接送规范,确保婴儿安全”,”提出ICU服务质量,打造优质服务品牌科室”等.3.护理部季度质量分析中存在的内容与检查结果不相对应,深度高度不够,存在问题分析\反馈及整改措施简单,计划纯理论,无实际操作可言,空洞无力.4.下半年计划准备9月开始,到检查时尚未开始,《床边带教模式》以病人为中心的服务理念存在问题护士长不清楚服务理念,缺具体服务措施有存在男女患者合住同一房间现象,并且没有床帘遮挡.住院病人反映检验标本需自己拿到检验科.有一病员无枕头,睡在卫生纸上.ICU操作时床帘未拉,会阴部暴露,经指出后改正.病区床与床之间没有床帘一清醒患者手术后全裸.部分科室无尊重病人各项权利的相关制度书面资料,或有但没有培训,护士对相应措施了解不全.护士对病人的态度冷漠:胆囊问题入院,病人二次询问护士自己检查是否要禁食,护士回答医生没有开出医嘱不清楚.当日下午病人接到通知检查,因中午进食而推迟3小时再做检查,患者建议加强医护协调.基础护理落实存在问题卧位问题:对昏迷病人,未放置功能位.双下肢静脉栓塞,未作抬高处理.卧床重病人没有穿病员服;卧床病人普遍床单乱\松,床单位有碎屑.病人床上有遗留的针帽和三通;基础护理不到位:口唇干裂,头发脏,询问病人(禁食)今日未做口腔护理;女病人会阴部有分泌物,潮湿;胡须长\指甲长.病人手臂上有甘露醇结晶.护理并发症(褥疮)两个病人尾骶部有Ⅱ°压疮(没有难免压疮的条件),预防压疮措施欠到位;压疮护理措施无具体记录.病人翻身,拍背,协助活动欠落实.专科护理落实存在问题1.专业知识欠扎实,重点观察内容不全①护士对心跳呼吸骤停的判断和急救处理掌握的不够熟练(判断方法错误,CPR程序错误);②对术后活动性出血的评判标准不熟悉;③有机磷农药中毒病人,呼吸音,皮肤有无出汗等情况无描述,体温监测不及时.2.护士汇报病情不够突出重点\主次描述颠倒;3.化疗药物使用时与普通输液同一条静脉留置输入,存在药物配伍的问题;4.病人桡动脉穿刺术后护理观察欠全面;5.呼吸机连接管头端有积水;湿化罐温度在36-37度,螺纹管干燥;6.VAP预防说不全,建议上墙.预防VAP的措施床头抬高至少30度Headofbad-≥30每天一次停用镇静