王旭高治肝卅法与病毒性肝炎的辨证治

王旭高治肝卅法与现代肝脏病的中医药治疗钱英首都医科大学中医药学院王旭高生平与著作王泰林、字旭高，江苏无锡人。享年六十五岁。（公元1798—1862年）自幼从其舅父学医，勤学苦练，朴实无华，认真负责，治后或效或否，或无力再诊，必悉访之，令其再诊，使所存方案，光坚响切，无模糊之谈，不巧取名利。主要著作：王旭高一生著作甚富，多流落于门弟之处，现已散失的有：《杂说》、《古方余论》。尚未刊出的有：《运气证治歌诀》、《王旭高医方集录》、《王氏医案补遗》等。现在流传的有：《王旭高临证医案》四卷；《环溪草堂医案》三卷；《王旭高全书六种》等。评议王氏论医，贵在独创。其中以对肝病提出“肝病最杂而治法最广”的精辟见解，总结出著名的“治肝卅法”，集古今治肝方法之大成，是迄今为止全面论述肝病证治的唯一专著，具有极大的临床指导意义。学术思想对肝气、肝风、肝火病机的阐发是《治肝卅法》的核心。“肝气证治”主要提出：1.肝主疏泄，喜条达。气郁则两胁胀痛，疏肝宜香附、郁金、苏梗、桔叶。化热者加丹皮、栀子；挟痰者，加半夏，茯苓；兼寒者加吴茱萸。2.气郁日久，络脉瘀阻，疏肝通络宜归须、桃仁、泽兰、旋复花。“肝风证治”主要提出：肝为风木之脏，风善行数变，上者头目昏眩，旁走者四肢牵掣、震颤、麻木，瞤动。熄风和阳，即凉肝法，如羚羊，钩藤、丹皮、菊花；不效者以熄风潜阳，即滋肝法，如生地、玄参、白芍、女贞子。还可用养血熄风，即养肝法、如生地、归身、天麻、首乌等。肝火证治主要提出：火性炎上，火性燔灼。炎上则见：目红颧赤，痉厥狂躁，呕吐不寐，上窍溢血等。燔灼三焦则风淋秘疮疡，善饥烦渴，下窍溢血等。首选“清肝”法：如羚羊，丹皮、黑栀、黄芩；清肝不效，改用“泻肝”法：为龙胆泻肝汤，泻青丸，当归芦荟丸（龙胆草、大黄、芦荟、栀子等）；清肝不利，火必伤阴，改用“制肝”法：（即清金以制木火之亢）为沙参、二冬、石斛、生杷叶等。也可“实则泄其子”（即泻心火，亦称“泻子”法）如黄连，甘草等。王旭高提出：肝气、肝风、肝火三者同出异名、为病不同、治法亦异。见下图：肝气肝火肝风疏肝气郁化火火性炎上清肝泻肝通络制肝（泻子）水不涵木，阴虚阳亢养肝血虚生风凉肝滋肝学习王旭高治学特点及学术思想的个人体会：1．总结失败病案，细究求索待验；2．治疗温病，变用承气与白虎；3．学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医治疗学。1．总结失败病案，细究求索待验摘录《医话》：“温邪证三五日，或六七日，面目肢体发黄者，多生于茶客酒客辈，平日素多湿热，一受温邪，秽浊蒸熏，即发黄疸。往往外无大热，舌苔浊厚，而又烦躁不安，渴不多饮，神气昏狂，或有汗无汗，脉或大滑，或沉数。或用茵陈、栀子、大黄、或犀角、鲜地、茵陈、石斛、苓、栀、芩、滑，如甘露饮等，所见五六证皆死。大抵《伤寒论》中发黄，无秽浊蒙闭，故无汗者用麻黄连翘赤小豆汤，使湿热从外而泄。有汗者用茵陈蒿汤，使湿热从下而泄。此温邪发黄，湿热蒸薰于外，秽浊蒙闭于内，故难活，当细细参究，质问诸博雅，姑记于此，验后之得失。”（王旭高医学遗书六种，119页）此案为瘟黄（急黄），黄疸六七日即见神气昏狂、当属今日之“重型肝炎并发肝性脑病”。病死率极高（命在顷刻之间），时至今日仍无有效方药。虽有近代名医姜春华用快速截断法，祝谌予用牛麝散醒神开窍，多有治验，但无大样本验证，故得失与否，尚难以作答。学习王旭高认真总结失败病例和“知之为知之，不知为不知，不要强不知以为知”的科学精神，再细究，再求索，再验证，不断继承，大胆创新。2.治疗温病，变用承气与白虎王旭高学习吴又可《温疫论》深有心得，提出温疫治法可变用承气汤和变用白虎汤。变用承气法“《温疫论》中用大黄，极言神妙无比，后人不善用而强效颦（音“频”），误事亦多，惟疫证误下之害小，伤寒误下之害大，盖以疫多火耳”。所以说：“温病下不厌早”，“伤寒下不厌迟”。《温疫论》云：“人方食肉而适得病，虽下之而食不下。必加人参于下药之中，其积始行，此盖助其胃气，以敷布流行，即又可先生聪明善用大黄处也。曾见吴济亨治一年高人，食牛肉账满不消，诸药不效，先用人参六君子汤一剂，而后消而下之，即又可先生之意，将一方而为二法也，”变用白虎汤：“仲景云，伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可予白虎汤。而《瘟疫论》中，有脉浮发热无汗者，与白虎加人参汤，气化津回，得汗从表达。盖伤寒之邪，自表传里而化热，其外已解，故必大烦渴，大热、大汗，脉洪大者，用白虎则金清而火退；若温邪时疫，其热自里达表，脉本但数而不浮，脉浮则其邪欲从表出，故瘟疫脉浮发热无汗，与白虎人参汤，反汗出而解，此也又善用古方处也”《医学刍言》。评论现今温疫病不断有流行，各型肝炎仍很猖獗，SARS，禽流感等时有发生，学习王旭高先生变用承气与白虎，尤其用大黄，生石膏对临证很有意义。3．学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医治疗学首先弄清中医“肝”与西医“肝”是两种完全不同的概念：传统中医学所论之肝，除小部分含解剖学概念外，更重要的是属于一种功能活动体系。现代医学所论之肝，属于解剖学概念的肝脏。肝脏的功能包括糖、脂类、蛋白质、维生素、激素、胆汁的代谢功能，生物转化功能，吞噬及免疫功能等。中医肝的病理范畴包括黄疸、胃脘痛、泄泻、噎膈、呃逆、呕吐等消化功能失常；包括郁证、脏躁、癫狂、怔忡、惊悸、胆怯、不寐、多梦等精神情绪异常；包括头痛、眩晕、中风、厥证、癫疾、奔豚气、部分血证等气血逆乱的疾病；包括惊风、痫证、痙证、瘈疭等筋脉运动功能失常的疾病；包括梅核气、乳痈、乳房结块、胁痛、少腹痛、睾丸肿痛、疝气等肝胆经络循行部位的疾病；包括月经病、妊娠病、带下病、产后病、遗精、阳痿等生殖功能失常的疾病；包括诸如臌胀、肝着、疟疾、咳喘、痰饮、目疾、疮毒痈疽，虚劳等凡与中医肝有关的其他病证。以上便是王旭高所概括的“肝病最杂”。肝病的辨证包括肝气、肝火、肝风、肝热、肝郁、肝厥、肝虚、肝实等证候。肝病的治疗包括疏肝、柔肝、清肝、泻肝、镇肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“肝病治法最广”，故专论《治肝卅法》。西医肝病的范围包括病毒性肝炎，肝硬化，代谢异常性肝病，酒精性肝病，药物性肝损伤、自身免疫性肝病等所有肝脏的疾病。肝病的诊断依靠病史，体格检查，实验室检查，影像学检查等。学习王旭高治肝卅法的目的和意义既应该掌握现代西医肝病学的知识，充分利用现代肝脏病学的诊断系统，首先把究竟是哪一种“现代肝脏病”搞清楚，唯独研究运用中医中药来进行治疗（以弥补西医西药在治疗上的不足之处），以此推动中医治疗学的发展。病毒性肝炎的辨证论治中华全国中医药学会内科肝胆病专业委员会己于1991年在天津会议上制定了《病毒性肝炎中医辨证（分型）标准》（以下简称标准）。该标准已于1994年12月被全国普通高等教育中医药类规划教材《中医内科学》采纳。并得到了全国中医和中西医结合诊治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11届宜昌会议给予修订。该标准突出了辨病与辨证相结合的特点，符合临床实际需要。辨证分型湿热中阻证肝郁脾虚证肝肾阴虚证瘀血阻络证脾肾阳虚证中国中医药学会内科肝胆病专业委员会宜昌会议(2004年5月)修订病毒性肝炎各证型演变图肝胆湿热证瘀血阻络证脾肾阳虚证肝肾阴虚证肝郁脾虚证久病入络见肝之病知肝传脾当先实脾热邪伤阴肝肾同源瘀阻阳气阴病及阳脾虚及肾肝胆湿热证证候特征：两胁胀痛、纳差、口苦、便滞、身目溲黄；舌苔黄腻，脉弦滑数。类似病：急性肝炎或慢肝活动期；急性胆道感染或慢性胆道疾患发作期，病理以炎变活动为主。治疗：以龙胆泻肝汤为主，此方是清利肝胆湿热的代表方，也可与茵陈蒿汤或茵陈四苓汤加减。嘱饮食清淡，戒酒。注意：关木通为马兜铃科，苦寒有毒，每次3-6克，不可多用、久服，肾功能不全及孕妇忌服。川木通为毛莨科，淡苦寒，无毒，每次3-6克。证候特征：两胁串痛、善太息，乏力、纳少、脘腹胀、便溏泄；舌淡苔白或有齿痕，脉沉细弦。类似病：急性肝炎恢复期或慢肝稳定期；表现病理以轻度炎变或轻度脂肪变为主。肝郁脾虚证治疗：以逍遥散为主，此方为疏肝健脾的代表方。也可与柴胡疏肝散或香砂枳术汤加减。嘱心情舒畅，勿郁怒。肝肾阴虚证证候特征：两胁隐痛、头晕目涩、腰膝酸软失眠多梦或赤缕红掌；舌红少津，脉细稍数。以精神症状为主要表现。类似病：慢肝病史较长，反复低水平炎性活动，或早期肝硬化；病理以慢性肝损害为主要表现，炎性活动G1-3级，纤维化S1-3期。治疗：以一贯煎为主，此方为滋补肝肾之阴的代表方。也可与归芍地黄汤加减。嘱适当卧床休息，慎房事。注意：川楝子有一定肝毒性，不可久用。瘀血阻络证证候特征：两胁刺痛、面暗唇黑、癥积痞块、肌肤甲错、男子乳块、女子痛经；舌质暗有瘀斑，舌下静脉迂曲延长色黑紫，脉沉细涩。类似病：以内分泌紊乱和脾亢为主要表现，已进入早期肝硬化。病理有弥漫性肝损害，明显肝纤维化（S3-4期），或有门静脉增宽及脾肿大。治疗：以鳖甲煎丸为主，此方是化瘀通络软坚的代表方。也可与桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。注意：慎用大黄蟅虫丸，因水蛭、虻虫易致出血，大黄久服伤正。脾肾阳虚证证候特征：乏力神疲、畏寒肢冷、腹胀便溏、下肢浮肿；舌淡苔滑，脉沉微缓。类似病：肝硬化失代偿早期或腹水消退后恢复期。病理有弥漫性肝损害，明显肝纤维化（S3-4期），或有门静脉增宽及脾肿大。治疗：以真武汤为主，此方是温壮肾阳的代表方。也可与济生肾气丸加减。嘱饮食忌生冷硬咸，勿过劳，勿感冒。注意：附子炮制后用，并先煎30分钟，以防乌头碱中毒。辨证时两证并见也很常见，甚至有三证兼见时。治疗时应随证加减，两方合用，要化裁，药味不可过多，一般以十二味为适宜。病案1郑XX，男，15岁，住北京市大兴县。初诊时间：2001年2月13日主述：发热，腹痛，黄疸，鼻衄反复发作二月余。现病史：患者因“腹痛、腹泻”于2001年4月24日-5月18日在某医院住院。经查腹水抗酸染色（+），外周血WBC7.6×109/L，RBC4.65×1012/L，Hb138g/L,PC99×1010/L。诊断为：1.幼年强直性脊柱炎。2.结核感染。３.乙肝病毒感染。治疗：口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5，tid，异烟肼0.3，qd。治疗后病情有好转，出院后继续服用。但患者在2001年6月16日因“发热、腹痛、腹泻”再次入该院。入院后再查体：发热为稽留热，双侧扁桃体肿大，被覆灰白色膜样物，全身淋巴结（颌下、颈部、腋下、腹股沟）肿大，约数十个，1×2~2×3cm大小，质地较硬，可活动，压痛（+），肝脏肿大，肋下4.5cm,质地中等，脾脏肋下3.5cm，质地中等，腹水（–）。化验检查：血中异型淋巴细胞21%，肝功能谷丙转氨酶（ALT）200u/L。谷草转氨酶（AST）251u/L，EBV-IgG(+),EBV-IgM(-),乙肝病毒HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),脑脊液示：外观清，细胞数23个，糖26mmol/l,氯化物708mg/dl,蛋白44.4mg/dl,心电图示：ST-T改变，B超：肝大，脾大，双肾回声增强，上腹部数个淋巴结肿大约0.5～0.7cm，淋巴结活检：符合传染性单核细胞增多症。诊断：1.传染性单核细胞增多症。2.感染性腹泻。住院治疗中肝功能损害迅速加重，ALT上升666.6u/L，AST1205.32u/L血清胆红素（TBIL）656umol/L直接胆红素（DBIL）387.1umol/L总胆汁酸（TBA）323.4umol/L患者于2001年7月13日转来我院，其拒绝住院，故在中医门诊治疗。治疗经过：一诊：患者食欲不振，恶心，呕吐，极度乏力，腹痛，头晕，大便干，鼻衄，尿黄如浓茶水样，精神萎靡，面色晦暗，白睛皮肤重度黄染，体瘦而干，赤缕红斑（-），语声低弱，双侧扁桃体肿大，双侧腮腺肿大，全身淋巴结肿大，压叩痛（+），脉虚大而数，舌质红，苔薄白。证属肝火燔灼，痰毒瘀阻。立法：清泻肝火，凉血解毒，化痰退黄方药：茵陈20g大黄炭6g炒栀子6g双花15g连翘15g公英15g草河车30g地丁15g山慈菇10g瓜蒌20g丹皮12g赤芍25g上方七剂，水煎服，每次150ml,每日两次。