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疑难病例讨论病情介绍09月13日•患者王晓光,女,61岁•主诉:口渴多饮10年,伴意识模糊2小时。•现病史:糖尿病史10年,曾口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖,5年前开始应用胰岛素,入院前应用优泌乐25早、晚餐皮下注射,未监测血糖,患者家属代述3日前患者出现恶心、呕吐症状,且患者自述近2日未注射胰岛素,今晨患者妹妹于患者家中发现其意识模糊,送往我院急诊,由急诊收入我科治疗。•入院时症见:意识模糊,躁动不安,病来无发热。•入院时由急诊带入:盐水+胰岛素组及益气复脉注射液组静点。•既往史:无高血压病、冠心病等疾病病史。病情介绍•查体:体温36.0℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压98/59mmHg•一般情况:神志模糊,推入病房,查体无法合作,舌质淡红,少苔,脉细数。•腹软平坦,右肋下压痛(+),无反跳痛,无肌紧张,Murpphy征(±),肠鸣音正常,4-5次/分,无气过水声。肌张力正常,肌力5-级。•辅助检查:随机血糖:HI。心电图:正常。病情介绍•入院诊断:•中医:消渴病(气阴两虚)昏厥(阴阳离绝)•西医:2型糖尿病高血糖高渗状态?•治疗:1、内科Ⅰ级护理,心电监护,血压、血氧监测,记录24小时出入水量。2、补液,静点胰岛素控制血糖。3、急检血气分析,BNP,凝血四项,尿常规,血常规,心肌肌钙蛋白,血尿淀粉酶,肾功+血脂+肝功+心肌酶谱+血糖。理化回报9月13日12:50•血气分析:PH:6.866,PCO2:11.4mmHg,P02:158mmHg,BE-30mmol/L,HCO3:2.1mmol/L,TCO25mmol/L,SO2:97%。•血常规:WBC:20.85(10∧9/L),NEU%:88.0(%)•凝血四项:PT:18.4s,APTT:48.10s,TT:28.8s,FBG:1.441g/L。根据理化回报,考虑该患目前可能存在糖尿病酮症酸中毒,尊王镁主任医师医嘱予碳酸氢钠注射液125ml静点以纠酸治疗。理化回报9月13日13:20•生化:ALT:69U/L,AST:98U/L,LDH:375U/L,CK:5073U/L,CK-MB:326U/L,TG:7.05mmol/L,CHOL:8.82mmol/L,LDL-C:4.78mmol/L,钾:4.8mmol/L,钠:120mmol/L,氯:82mmol/L,钙:2.08mmol/L,CO2:11.0mmol/L,总渗透压:292.08mOsm/L,AG:27.0,尿素:25.1mmol/L,肌酐:123umol/L,GLU:42.48,UA:904umol/L。•心肌钙蛋白:0.049ng/ml。根据理化回报提示该患存在:糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱(低钠、低氯血症)血脂异常症9月13日13:45王东主任看过病人,目前患者意识模糊。查体:双瞳孔等大等圆,双侧对光反射灵敏,颈部无抵抗,双肺未闻及明显干湿啰音,心律齐,腹平软,右肋下压痛(+),无反跳痛,无肌紧张,Murpphy征(±),移动性浊音阴性,肝区扣痛(+),双侧肾区无扣痛,肠鸣音正常,4次/分,无气过水声。四肢肌力5-级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电监护示:BP:76/47mmHg,P:92次/分,R:20次/分,血氧饱和度:99%。根据生化及血气分析,王东主任考虑患者存在糖尿病酮症酸中毒。并存在因低钠血症导致意识障碍,并可能损伤脑组织造成肌酸激酶等明显增高,并可能进一步导致急性肾功能衰竭,予留置导尿,导出尿液200ml,予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以补液以纠正低钠血症,并完善血乳酸检查以除外乳酸性酸中毒,完善心肌红蛋白及尿常规检查,动态监测每小时尿量,心肌酶谱,心肌肌钙蛋白、肾功、血气分析以协助诊治,并根据患者病情决定胰岛素用量。补液、补钾纠正酸中毒等治疗,患者目前病情危重,下病危通知。9月13日14:25在此期间,遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以继续补液及纠正低钠血症,并请普外科秦晔主任会诊,根据患者目前病情、体征及理化检查,秦主任考虑该患目前暂不存在急腹症,不除外胆囊炎,嘱完善腹部彩超以协助诊治。遵王东主任医嘱复查血常规、心肌酶谱+肾功+血糖、心肌肌钙蛋白,心肌红蛋白,血气分析+血乳酸测定。9月13日15:00-15:15患者心电监护示:BP:110/70mmHg,P:92次/分,R:20次/分,血氧饱和度:99%。患者仍处于意识模糊,躁动不安状态,遵王东主任医嘱予林格氏液500ml另开一路静点以加大补液量。盐水组静点将尽,根据留置导尿显示,新导出尿液约50ml,尿常规示:酮体:2+,PRO:2+,尿比重:1.025,酸碱度:5.5,尿糖:3+,镜检白细胞:3-5/HP,镜检红细胞:10-15/HP,支持糖尿病酮症酸中毒诊断,遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml,10%氯化钾注射液5ml最大速度静点以补液,补钾。9月13日15:50·复查血气分析示:PH:7.110,PCO2:12.4mmHg,P02:131mmHg,BE-26mmol/L,HCO3:3.9mmol/L,TCO25mmol/L,SO2:98%,Lac:1.49mmol/L。·复查生化示:LDH:365U/L,CK:4908U/L,CK-MB:378U/L,钾:3.4mmol/L,钠:128mmol/L,氯:92mmol/L,钙:1.97mmol/L,CO2:4.8mmol/L,总渗透压:290.64mOsm/L,AG:27.0,尿素:24.6mmol/L,肌酐:115umol/L,GLU:27.84,UA:863umol/L。•根据理化回报,考虑该患目前存在电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙血症),王东主任医师考虑患者血钠已由120升至128mmol/L,留置导尿显示,新导出尿液约100ml,患者先后2次血气分析结果PH已由6.866升至7.110,而CO2分压分别为11.4mmHg及12.4mmHg,变化并不大,而先后2次肾功结果显示CO2结合力由11mmol/L明显下降至4.8mmol/L,考虑患者存在急性肾衰可能,请肾内科会诊以协助诊治,并予检验科沟通第2次肾功中CO2结合力:4.8mmol/L结果的准确性,病情心内科会诊以排除急性心肌梗死等相关疾病。9月13日16:01•患者心电监护示:BP:110/70mmHg,P:94次/分,R:20次/分,血氧饱和度:99%。仍处于意识模糊,躁动不安状态,留置导尿新导出尿液约100ml。•理化回报:心肌红蛋白4048.0ng/ml,心肌钙蛋白:0.05ng/ml。•根据肾内科会诊意见,印诊:肾功能不全,考虑患者目前存在严重电解质紊乱及酸中毒,并建议将该患转入ICU行CRRT治疗。•根据心内科会诊意见,考虑目前CK,CK-MB,MYO升高与心脏无关。•患者血淀粉酶:1302U/L,尿淀粉酶:137U/L,请示王东主任医师,建议再次请普外科秦晔主任会诊以协助诊治,并请ICU病房会诊予CRRT治疗。9月13日16:15根据普外科会诊结果,该患不除外胆囊炎合并胆源性胰腺炎,建议行床旁彩超检查,予禁食水,肠外营养及生长抑素静脉泵入以保护胰腺细胞抗炎治疗。9月13日16:18于世家主任医师看过患者,参考目前患者病情及理化回报,提出如下诊治意见:1、该患目前意识障碍与低渗脑病相关,应尽快纠正电解质紊乱。2、该患目前CO2结合力为4.8mmol/L,存在严重酸中毒,予碳酸氢钠注射液250ml静点以纠酸治疗。3、患者血常规示:WBC:20.85(10∧9/L),NEU%:88.0(%)且查体Murpphy征(±),不除外感染并诱发酮症酸中毒,予注射用头孢他啶2.0日2次静点以抗感染治疗。4、目前患者酸中毒较重,且已排除乳酸性酸中毒,留置导尿后到目前新导出尿液约100ml,考虑患者目前存在血容量不足,并导致肾前性功能损害,予积极补液。5、予碳酸氢钠注射液250ml静点以纠酸治疗。6、患者病情危重,再次向患者家属交代病情,转入ICU行CRRT治疗。9月13日17:00患者目前诊断:•中医:消渴病(气阴两虚)昏厥(阴阳离绝)•西医:2型糖尿病糖尿病痛症酸中毒电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低磷血症)代谢性酸中毒低渗脑病胆囊炎胰腺炎?肾功能不全血脂异常症9月13日-9月16日在ICU期间根据患者病情,确定西医诊断:▪2型糖尿病▪糖尿病酮症酸中毒▪电解质紊乱(低钠、低氯、低钾血症)▪代谢性脑病▪急性胰腺炎9月13日-9月16日在ICU期间主要治疗方案:▪补液、补充能量、纠正离子紊乱、纠酸、控制血糖;▪CRRT(continuousrenalreplacementtherapy);▪泮托拉唑日2次静脉泵推;▪生长抑素持续静脉泵入以抑制胰液分泌;▪左奥硝唑及头孢甲肟日2次静点抗感染治疗;▪参麦注射液日1次静点以益气养阴扶正;▪去甲肾上腺素升压。9月16日10:45患者由ICU转回我科病房转回时病情:患者嗜睡,呼唤可睁眼,可回答简单问话,配合简单查体。心电监护示:HR:74次/分,BP:99/85mmHg,R:18次/分,SPO2:100%,查体:全腹软,散在压痛,右肋下压痛(±),无反跳痛及肌紧张。9月16日10:45理化回报:·复查血气分析示:PH:7.555,PCO2:36mmHg,P02:116mmHg,BE10mmol/L,HCO3:31.8mmol/L,SO2:99%,Lac:1.64mmol/L。·复查生化示:总蛋白:41.0g/L,白蛋白:26.0g/L,球蛋白15g/L,ALT:65U/L,AST:60U/L,LDH:356U/L,CK:313.0U/L,CK-MB:22U/L,钾:3.6mmol/L,钠:135mmol/L,氯:99mmol/L,钙:2.22mmol/L,CO2:31mmol/L,尿素:5.7mmol/L,肌酐:37umol/L,血淀粉酶:245U/L,UA:106umol/L。·尿淀粉酶:322U/L,尿常规:酮体阴性,镜下白细胞:0-3/HP,肌红蛋白:84.1ng/ml,凝血四项正常。·血常规:WBC:6.01(10∧9/L),NEU%:73.2(%),RBC:2.93(10∧12/L),HGB:90g/L,PLT:23(10∧9/L)。9月16日11:00王东主任医师看过病人,提出以下意见:▪内科Ⅰ级护理,心电监护,血压,血氧监测,记录24小时出入水量,留置胃管,禁食水;▪泮托拉唑日1次静点以抑酸保护胃黏膜治疗;▪去甲肾上腺素泵控静推以升压;▪生长抑素持续静脉泵入;▪尽快补充血小板治疗;▪请血液科及普外科会诊以协助诊治;▪急检肾功,血常规以明确病情变化。9月16日•血液科会诊意见:1、行骨穿以明确诊治。2、查贫血三项+网织红细胞+血常规。3、必要时输血小板。4、可用止血敏静点,白眉蛇毒血凝酶静推。5、可继续用生长抑素。•普外科会诊意见:予肠外营养支持。9月16日•肾功:钾:4.6mmol/L,钠:135mmol/L,氯:97mmol/L,钙:2.0mmol/L,CO2:27mmol/L,尿素:6.2mmol/L,肌酐:34umol/L。•血常规:WBC:8.5(10∧9/L),NEU%:72.6(%),RBC:2.81(10∧12/L),HGB:84g/L,PLT:60(10∧9/L)。血小板计数较前升高,目前血库无AB型Rh阳性血小板,患者暂未输血小板,监测血常规变化。•根据患者血糖情况应用胰岛素泵控制血糖。9月17日患者神志清醒,可回答简单问题,心电监护示:HR:74次/分,BP:102/72mmHg,R:20次/分,SPO2:98%,查体:全腹软,无压痛、无反跳痛及肌紧张。•肌红蛋白:44.5ng/ml。•血淀粉酶:103U/L。•血常规:WBC:7.17(10∧9/L),NEU%:65.0(%),RBC:2.90(10∧12/L),HGB:90g/L,PLT:224(10∧9/L),患者血小板计数已恢复正常。•D-二聚体测定:0.86mg/L。9月18日于主任看
本文标题:王晓光疑难病例
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