西医内科学进展糖尿病3

糖尿病DiabetesMellitus,D黄文教授概述•糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，患者除有糖代谢紊乱外，还有脂肪、蛋白质以及水盐电解质代谢的紊乱•糖尿病是进展性疾病，在糖尿病前期之前，患者即已出现胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷•临床上表现为多尿、多饮、多食、消瘦等症状糖尿病是伴多系统并发症的疾病，其危害累及心、脑、肾、眼底、血管、神经等多种重要器官，病程中尚可发生急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病的流行情况•糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，简称IDF）2006年统计，全球有糖尿病患者2.46亿•正以每年新发700万患者的速度猛涨•当今全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重糖尿病的流行情况•目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国，中国的糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍•北京、上海、广州等大成市发病率：8%•按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人•且糖尿病患者的治疗仅有四分之一的HbA1c达标（6.5%）糖尿病的流行情况•不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支•因此，糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁•迫于目前的严峻形势，如何有效地防治糖尿病及其慢性并发症已不仅仅是医疗行为，它还得到了联合国和各国政府的高度重视，上升到了“全民防治”糖尿病的流行情况我国糖尿病流行情况有以下特点1、以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%2、人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭糖尿病的病因糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因：•首先是遗传因素，中国人为糖尿病的易感人群•其次是环境因素，膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩•生活模式不健康、不科学，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖•社会老龄化（我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，），而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高病理生理物质代谢紊乱、组织结构紊乱、功能紊乱糖代谢•糖原合成降低、分解增强，糖原异生增强而导致高血糖，甚至高渗•葡萄糖有氧氧化下降，导致能量供应不足•胰岛分泌异常进餐后分泌持续增高、分泌高峰延迟，可引起餐后低血糖病理生理脂肪代谢•由于胰岛素不足，脂肪摄取葡萄糖及从血浆中清除甘油三酯的能力下降，使脂肪合成代谢降低•储存脂肪的动员和分解加速，甚至分解产生酮体过多，导致酮症酸中毒病理生理蛋白质代谢•合成代谢降低•分解代谢增强•负氮平衡病理生理“肠促胰素效应”受损•肠促胰素（incretin)为肠源性激素，在营养物质尤其是碳水化合物刺激下能释放入血，促进胰岛素分泌，调节血糖。•胰高血糖素样肽-1（GLP-1)和糖依赖性胰岛素释放肽(也称抑胃肽，GIP)•1986年Nauck等的研究显示：•口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射，这被成为“肠促胰素效应”糖尿病的诊断标准1、糖尿病症状，加•随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）•或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）•或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）2、无糖尿病症状需另日重复测定血糖明确诊断＃血糖单位换算：mmol/L×18=mg/dlmg/dl×0.05551=mmol/L糖尿病的诊断•应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病•须在应激消除后复查糖尿病的诊断为确定个体化的治疗目标，初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查：（1）体格检查：身高、体重、体重指数（BMI）腰围、血压和足背动脉搏动。（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1cTG、TC、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功功能和肾功能（3）特殊检查：眼底检查、心电图、神经病变相关检查和检测尿微量白蛋白糖尿病的分型糖尿病的分型包括两方面：•临床阶段•病因分型糖尿病的分型临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中，患者的血糖控制状态可能经过以下阶段：一、正常血糖-正常糖耐量阶段二、高血糖阶段糖尿病的分型临床阶段高血糖阶段又分为：•糖调节受损阶段•糖尿病阶段•糖尿病进程中可经过不需要胰岛素为控制血糖而需要用胰岛素为了生存需要胰岛素（患者可进展或停滞于某一阶段)糖尿病的分型糖代谢的分类WHO1999糖代谢分类FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0＜7.8糖耐量减低（IGT)＜6.17.8-11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1血糖单位：mmol/L糖尿病的分型糖尿病的病因分型：糖尿病旧的分类（Ⅰ型、Ⅱ型等已废弃）糖尿病现分为4型：•1型•2型•特异型•妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病：胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏•免疫介导•特发性糖尿病的分型1型糖尿病的特点：1、发病年龄通常小于30岁2、有中至重度的临床症状：明显体重减轻消瘦、出现酮症和酮症酸中毒3、空腹或餐后的血清C肽浓度低4、出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶抗体ant--GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-25、有相关的自身免疫性疾病糖尿病的分型2型糖尿病•胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足（西方人胰岛素抵抗被视为糖尿病发生的主要因素）或•胰岛素分泌相对不足为主，伴或不伴胰岛素抵抗（亚洲人细胞功能缺陷可能在发病中起主要作用）糖尿病的诊断2型糖尿病的特点1、起病缓慢，常无症状2、较强的2型糖尿病家族史3、种族性—高发病率族群4、黒棘皮病5、多囊卵巢综合征6、通常没有酮症7、C肽正常/升高8、胰岛的相关抗体阴性9、无相关自身免疫性疾病糖尿病的分型特殊类型糖尿病•胰岛细胞功能遗传性缺陷•胰岛素遗传性疾病•胰岛外分泌疾病•内分泌病•药物或化学药物所致的糖尿病•感染•不常见的免疫介导的糖尿病•其他可能与糖尿病相关的异常综合征糖尿病的分型妊娠糖尿病（GDM）•由于体质的因素和环境的因素作用•妊娠期间出现糖代谢的异常糖尿病的治疗糖尿病的治疗治疗的目的•糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注•近期目标是：控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症•远期目标是：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量•糖尿病的管理与教育•饮食治疗•体力活动•口服药物治疗•胰岛素治疗糖尿病的治疗一、糖尿病的管理与教育•限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注•为了达到治疗目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系•为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导糖尿病的管理与教育糖尿病管理的内容•基本原则•饮食•运动•血糖自我监测•教育糖尿病的管理与教育基本原则•每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是课堂或个体化的饮食和运动指导•这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的•特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的糖尿病的管理与教育糖尿病教育的内容：1、疾病的自然进程2、糖尿病的症状3、并发症的防治，特别是足部的护理4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式的干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方糖尿病的管理与教育糖尿病教育的内容：7、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用8、自我血糖监测和尿糖监测（不能血糖监测时血糖结果的意义和应采取的相应干预措施9、当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对10、糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病的管理与教育血糖的自我监测•血糖自我监测适用于所有糖尿病患者•是指导血糖控制达标的重要措施•也是减少低血糖风险的重要手段•血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式糖尿病的管理血糖的自我监测一、糖化血红蛋白（HbA1c）：•长期控制血糖最重要的评估指标是HbA1c（正常值4-6%）•也是临床决定是否要更换治疗的重要依据•在治疗之初至少每三个月检测一次•一旦达到治疗目标可每六个月检查一次糖尿病的管理血糖的自我监测二、血糖1、空腹/餐前：是首要关注点2、餐后2小时：空腹血糖已较好而未达治疗目标者3、睡前：注射胰岛素（特别是中长效胰岛素）患者4、夜间：胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者糖尿病的管理血糖的自我监测二、血糖5、需要时的及时检测：出现低血糖症状时剧烈运动前6、血糖控制差的病人或病情危重者：每天监测4-7次，直到病情稳定血糖得到控制7、使用胰岛素治疗者：在治疗开始阶段每日至少测血糖5次达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次糖尿病的管理血糖的自我监测二、血糖8、当病情稳定或已达血糖控制目标时：可每周监测1-2次9、使用口服药和生活方式干预的患者：每周监测血糖2-4次糖尿病的管理血糖的自我监测三、尿糖的检测•如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的•对发现低血糖没有帮助•在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义）血糖控制目标和状态理想（目标值）良好差HaAIc1%＜6.56.5-7.5＞7.5血糖mmol/L空腹/餐前4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0二、糖尿病的饮食和营养治疗•是所有治疗的基础、是糖尿病治疗的重要组成部分•不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制•不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重糖尿病的饮食或营养治疗营养治疗的原则•控制总热量的摄入•合理均衡各种营养物质糖尿病的饮食和营养治疗营养治疗的目标1、获得并维持理想的血糖水平2、减少心血管危险因素，包括血脂异常高血压3、提供均衡营养的膳食4、维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%~10%消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重糖尿病的饮食和营养治疗脂肪–膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%–饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%–避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品–食物中胆固醇摄入量为300mg/天糖尿病的饮食和营养治疗碳水化合物–膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60%、每日进三餐，碳水化合物均匀分配–主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果–蔗糖提供的热量不超过总热量的10%–可以摄入少量的食糖，无热量的甜味剂可以用来替代食糖糖尿病的饮食治疗蛋白质–蛋白质应提供饮食总热量的15%~20%，–有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8~1g/kg体重–有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下–富含优质蛋白的食品是：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类糖尿病的饮食治疗饮酒•限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）•酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖糖尿病的饮食治疗盐•食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人•限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等•尽量选择含盐量低的食品戒烟戒烟•吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，•这是生活方式干预的重要内容之一。三、体力活动体力活动有重要的治疗地位，应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融