第十一章 排泄护理

同学们见过排泄障碍的患者吗？我们该如何帮助他们？第十一章排泄Elimination具备了解掌握正确实施导尿术和灌肠等操作的能力影响排便、排尿的因素；导致排便、排尿异常的原因便秘、尿失禁、导尿术等概念；异常排便、排尿活动的护理；灌肠及导尿术的操作方法熟悉与排便、排尿有关的解剖和生理学习目标第一节排便护理•排便的评估•排便异常的护理•与排便有关的护理技术请问情景初现:患者刘某，男，56岁，一周未解大便，感觉腹部胀痛，食欲不佳。体格检查：触诊腹部较硬且紧张，可触及左下腹包块。1.该患者目前主要存在什么护理问题?2.针对患者的护理问题，护士应具体给予哪些护理措施？一、排便的评估（一）粪便的评估1、正常粪便的评估（1）排便次数：一般成人每日排便1～2次（2）排便量：成人每天排便量约100g～300g（3）粪便的形状与颜色：正常成人的粪便为成形软便，呈黄褐色或棕黄色。（4）粪便的内容物与气味：一、排便的评估2.异常粪便的评估（1）次数：成人每天排便超过3次或每周少于3次，应视为排便异常。（2）形状：便秘时粪便坚硬，呈栗子样；消化不良或急性肠炎时常为稀便或水样便；肠道部分梗阻或直肠狭窄，粪便常呈扁条形或带状。一、排便的评估2.异常粪便的评估（3）颜色–柏油样便：为上消化道出血–白陶土色便：胆道梗阻–下暗红色血便：消化道出血–果酱样便：肠套叠、阿米巴痢疾–粪便表面粘有鲜红色血液：痔疮或肛裂–白色“米泔水”样便：霍乱、副霍乱2.异常粪便的评估（4）内容物–消化道感染或出血，粪便中可见混入或粪便表面附有血液、脓液或肉眼可见的黏液。–肠道寄生虫感染，粪便中可查见蛔虫、蛲虫、绦虫节片等。一、排便的评估2.异常粪便的评估（5）气味–严重腹泻患者的粪便呈碱性反应气味极恶臭–下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭–上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味–消化不良患者、乳儿因肠道内糖类未充分消化或吸收，脂肪酸产生气体，粪便呈酸败臭一、排便的评估一、排便的评估（二）异常排便的评估–便秘–粪便嵌塞–腹泻–排便失禁–肠胀气1.便秘•便秘（constipation）：是指排便次数减少，排便不畅、困难，排出过干过硬的粪便。•常见原因–未建立排便习惯；–饮食、饮水、运动不当；–情绪低落；疾病、用药1.便秘•症状体征：–腹胀、腹痛、食欲不佳、消化不良、乏力、舌苔变厚等。另外，便秘者粪便干硬，触诊腹部较硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块。2.粪便嵌塞•粪便嵌塞(fecalimpaction)：是指粪便持久滞留在直肠内，坚硬不能排出。•原因：便秘未能及时解除•症状和体征：患者有排便冲动，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，肛门处有少量液化的粪便渗出，但不能排出。3.腹泻•腹泻(diarrhea)：是指排便次数增加，排出稀薄而不成形的粪便或水样便。•原因–饮食不当或使用泻剂不当–情绪紧张焦虑–消化系统发育不成熟–胃肠道疾患–某些内分泌疾病3.腹泻•症状和体征–腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要和难以控制的感觉。粪便松散或呈液体样4.排便失禁•排便失禁(fecalincontinence)：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便–原因：神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；胃肠道疾患；精神障碍、情绪失调等。–症状和体征：患者不自主地排出粪便。5.肠胀气•肠胀气(flatulence)：指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出。–原因：食入产气性食物过多；吞入大量空气；肠蠕动减少；肠道梗阻及肠道手术后。–症状和体征：腹部膨隆、叩诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。一、排便的评估（三）排便影响因素的评估1.生理因素：年龄、个人排泄习惯2.心理因素：精神抑郁、情绪紧张、焦虑等3.饮食与活动：食物与液体摄入、活动等4.社会文化5.疾病6.药物二、排便异常的护理（一）便秘患者的护理1.提供适当的排便环境2.选取适宜的排便姿势3.腹部环形按摩4.遵医嘱给予口服缓泻药物5.使用简易通便剂二、排便异常的护理（一）便秘患者的护理6.遵医嘱给予灌肠7.健康教育8.帮助患者重建正常的排便习惯9.合理安排膳食10.鼓励患者适当运动二、排便异常的护理（二）粪便嵌塞患者的护理1.早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。2.必要时先行油类保留灌肠，2～3h后再做清洁灌肠。3.人工取便：用人工取便易刺激迷走神经，故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止。4.相关知识的健康教育二、排便异常的护理（三）腹泻患者的护理1.去除原因2.卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖3.饮食护理4.防治水和电解质紊乱二、排便异常的护理（三）腹泻患者的护理5.皮肤护理6.病情观察，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。7.心理护理8.健康教育二、排便异常的护理（四）排便失禁患者的护理1.心理护理2.皮肤护理3.重建正常排便控制能力4.如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体5.保持床褥、衣服清洁，室内空气清新二、排便异常的护理（五）肠胀气患者的护理1.去除引起肠胀气的原因：避免摄取产气食物，指导患者养成良好的饮食习惯（细嚼慢咽），积极治疗肠道疾患等。2.适当活动3.轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法。严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气。三、与排便有关的护理技术•灌肠法•简易通便法•口服高渗溶液清洁肠道•肛管排气（一）灌肠法(enema)•将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、清除肠腔粪便和积气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗目的的方法。–分类：•目的-保留灌肠和不保留灌肠•液体量-大量不保留灌肠和小量不保留灌肠•清洁灌肠大量不保留灌肠【目的】1.解除便秘、肠胀气。2.清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩作准备3.稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。4.灌入低温液体，为高热患者降温。大量不保留灌肠【操作程序】1.评估：患者的年龄、病情、临床诊断、排便情况、意识状态、心理状况、理解配合能力及有无灌肠禁忌症。2.计划：（1）操作者准备（2）患者准备（3）用物准备（4）环境准备大量不保留灌肠用物准备：灌肠溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500～1000ml，小儿200～500ml。溶液温度一般为39～41℃，降温时用28～32℃，中暑用4℃。大量不保留灌肠3.实施–核对并解释–安置体位–垫巾置盘–挂灌肠筒–润滑肛管、排气–插肛管大量不保留灌肠3.实施–灌液–密切观察筒内液面下降和患者的情况–拔管、嘱其尽量保留灌肠液5～10min–协助排便–整理记录：采集标本、清理用物、消毒处理；洗手，在体温单大便栏目处记录灌肠结果大量不保留灌肠4.评价（1）操作方法正确、熟练，动作轻稳，患者无不良反应。（2）溶液选择正确，溶液流速、压力适宜，灌肠筒高度正确，插入深度正确。（3）护患沟通有效，患者了解灌肠目的，能够配合，对护士操作满意度高。大量不保留灌肠【注意事项】1.正确选择灌肠溶液，注意温度、浓度和量:伤寒患者灌肠液量不超过500ml，液面距肛门不超过30cm；肝昏迷患者禁用肥皂液灌肠；充血性心力衰竭或水钠潴留患者禁用生理盐水。2.消化道出血、急腹症、严重心血管疾病、妊娠等患者禁忌灌肠。小量不保留灌肠【适用人群】适用于腹部或盆腔手术后的患者、危重患者、年老体弱、小儿及孕妇等【目的】1.软化粪便，解除便秘2.排除肠道内的气体，减轻腹胀小量不保留灌肠【操作程序】1.评估:患者病情、排便情况、肛周皮肤黏膜状况、意识、心理状态、理解配合能力。2.计划(1)操作者准备(2)患者准备(3)用物准备(4)环境准备小量不保留灌肠用物准备：溶液温度为39～41℃。•“1、2、3”溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml•甘油50ml加等量温开水•各种植物油120180ml。小量不保留灌肠3.实施–核对、解释–准备体位、臀巾–戴手套、连接、润滑肛管–插肛管–注入灌肠液–拔管小量不保留灌肠3.实施–嘱其尽量保留灌肠溶液1020min再排便–协助患者排便–整理记录•整理床单位，清理用物•洗手，记录小量不保留灌肠4.评价(1)操作方法正确、熟练，动作轻稳。(2)溶液选择正确，液面高度正确，插入深度正确。(3)患者了解灌肠目的，能够配合，无不良反应。小量不保留灌肠【注意事项】1.正确选择灌肠溶液，每次灌肠液量不能超过200ml。2.灌注速度不宜过快，如用小剂量灌肠筒，液面距肛门应低于30cm。保留灌肠•将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗疾病的目的。【目的】1.镇静、催眠。2.治疗肠道感染。保留灌肠【操作程序】1.评估:患者病情（肠道病变）、排便情况、肛周皮肤黏膜状况、意识、心理状态、理解配合能力。2.计划(1)操作者准备(2)患者准备(3)用物准备(4)环境准备保留灌肠用物准备：遵医嘱准备，灌肠溶液量不超过200ml。溶液温度39～41℃。•镇静、催眠用10%水合氯醛。•肠道炎症用2%小檗碱，0.5%1%新霉素或其他抗生素溶液。保留灌肠3.实施–核对、解释–准备体位、抬高臀部约10cm–戴手套、润滑肛管、插管–缓慢注入药液–拔管–整理记录保留灌肠4.评价(1)操作方法正确、熟练，动作轻稳，达到治疗目的。(2)溶液选择正确，液面高度、插入深度、注入药液量、速度、压力正确。(3)操作中关心患者，护患沟通有效，患者能够配合，无不良反应发生。保留灌肠【注意事项】1.嘱患者灌肠前排便排尿。做保留灌肠前，应了解病变部位，以确定患者的卧位和插入肛管的深度。2.肛管要细、插入要深、液量要少、压力要低、灌入速度宜慢、保留时间要长。3.保留灌肠以晚上睡前灌肠为宜。4.肛门、直肠、结肠手术后及排便失禁者不宜保留灌肠。清洁灌肠反复的大量不保留灌肠，达到清洁肠道的目的，则为清洁灌肠。【目的】1.彻底清除肠腔中的粪便，为直肠、结肠检查和手术做肠道准备。2.协助排出体内的毒素。清洁灌肠【操作程序】1.评估患者病情、排便情况、肛周皮肤粘膜状况、意识、心理状态、理解配合能力。2.计划同大量不保留灌肠，灌肠液准备少量肥皂液及大量生理盐水。3.实施反复多次大量不保留灌肠。第一次用肥皂液，以后用生理盐水，直至排出液清洁无粪质为止。清洁灌肠4.评价（1）操作方法正确、熟练，动作轻稳，关心体贴患者。（2）患者能够配合，无不良反应发生。（3）患者排出液清洁无粪质，达到灌肠目的。（二）简易通便法•通过简便经济有效的措施，帮助患者解除便秘。适用于体弱老人和久病卧床便秘者。•常用方法：–开塞露法–甘油栓法–肥皂栓法1.开塞露法•开塞露是用甘油或山梨醇制成，装在塑料容器内。•使用时剪去封口端，先挤出少许液体润滑开口处。患者取左侧卧位，放松肛门外括约肌。护士将开塞露的前端轻轻插入肛门，再将药液全部挤入直肠内，嘱患者保留5l0min后排便。2.甘油栓法•甘油栓是用甘油和明胶制成的栓剂。操作时护士戴手套，捏住甘油栓底部轻轻插入肛门至直肠内，抵住肛门处轻轻按摩，嘱患者保留5l0min后排便。3.肥皂栓法•将普通肥皂削成圆锥形(底部直径约lcm、长约34cm)，护士戴手套，将肥皂栓蘸热水后轻轻插入肛门至直肠内。如有肛门黏膜溃疡、肛裂及肛门剧烈疼痛者，不宜使用肥皂栓通便。（三）口服高渗溶液清洁肠道•通过口服高渗溶液，在肠道内形成高渗环境，使肠道内水分大量增加，从而软化粪便，刺激肠蠕动，促进排便，达到清洁肠道的目的。•常用方法：–甘露醇法–硫酸镁法1.甘露醇法•患者术前3天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，术前1天下午2时至4时口服溶液1500ml（20%甘露醇500ml+5%葡萄糖溶液1000ml混合液），一般服用后15～20分钟即反复自行排便。2.硫酸镁法•患者术前3天进半流质饮食，每晚口服50％硫酸镁10～30ml；术前1天进流质饮食，术前1天下午2时至4时，口服25％硫酸镁200ml（50％硫酸镁lOOml十5％葡萄糖盐水l00ml)，再口服温开水1000ml，一般服用后15～30分钟即反复自行排便，2～3小时内可排便2