第十章 临终关怀与死亡的护理道德

第十章临终关怀与死亡的伦理道德——伦理让生命之末如秋叶静美国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材第一节临终关怀的伦理道德一、临终关怀的概念和特点二、临终关怀的伦理意义三、临终关怀的道德要求【案例导思】蒋女士，59岁，6个月前被确诊为大肠癌晚期。严重的化疗反应使蒋女士痛不欲生，她向女儿提出不再接受化疗，并希望能转到临终关怀医院。蒋女士的临终症状在临终关怀医院得到了良好的控制，医生护士的抚慰给予了母女俩极大的精神支持。3个月后，蒋女士在临终关怀医院安然离世。有感于母亲逝世的过程，蒋女士的女儿成为了临终关怀医院的志愿者，继续为其他临终者及其家属服务。请思考：如何看待蒋女士“停止化疗并转入临终关怀医院”的要求？接受临终关怀是否就意味着放弃生命？一、临终关怀的概念和特点（一）相关概念1.临终（dying）指由于各种疾病或损伤导致人体主要器官功能趋于衰竭，而为现代医学治愈无望，各种生命迹象显示生命活动趋于终结的状态。2.临终关怀（hospicecare）是指为现代医学治愈无望的病人缓解痛苦，维护其尊严，使其以最小的痛苦安宁地走过生命的最后阶段，并对其家属提供生理和心理关怀的全面的社会卫生保健服务。一、临终关怀的概念和特点3.姑息医疗（palliativemedicine）•“palliative”强调可使用更广泛、积极的医疗护理措施，包括放疗、化疗等，重点是并发症防治和症状控制，可在确诊癌症的初期就开始。•“hospice”除了涵盖从确诊开始的整个临终过程，更强调对处于临近生命终点前非常短时间个体的“照护”。一、临终关怀的概念和特点（二）临终关怀的特点1.以临终者为主要对象，家庭照料为中心2.以提高生活质量为目的，全面照护为手段3.以医护人员为主导，社会志愿者为辅助一、临终关怀的概念和特点二、临终关怀的伦理意义（一）体现人道主义精神（二）体现生命的神圣（三）提高对死亡意义的认识（四）提高社会文明水平（五）节约医疗卫生资源三、临终关怀的道德要求（一）认识和理解临终者（二）保护临终者权益（三）尊重临终者生活（四）创造良好休养环境（五）关爱临终者家属中国临终关怀之父崔以泰中国人对于“死亡”的主题讳莫如深，因此在中国推广临终关怀，时任天津医学院副院长的崔以泰教授一直感到举步维艰。1988年，崔以泰教授向天津医学院提交《关于临终关怀研究中心机构建设问题的申请》，获学校批准，终于在1988年7月天津医学院成立了中国第一家临终关怀研究中心。中心成立后，崔以泰教授为了解中国人的死亡态度，展开了大规模调查，并于1990年在医院外建立了中国第一间临终关怀机构。1992年，崔以泰教授与美国黄天中博士合著出版了中国大陆第一本临终关怀学专著《临终关怀学—理论与实践》。1992年，“第一届东西方临终关怀国际学术研讨会”在天津召开，崔以泰教授任大会主席。时任卫生部部长陈敏章到会，对崔以泰教授给予高度评价，认为“崔以泰教授倡导和组织的临终关怀机构将载入中国卫生史册”。第二节死亡标准的演变及伦理意义一、传统死亡标准二、脑死亡标准三、尸体护理的伦理道德一、传统死亡标准（一）传统死亡标准的界定人类早在原始社会就认识到心、肺是人体的重要器官。以呼吸、心跳停止作为判定死亡的标准已在人类历史上沿用了几千年。（二）传统死亡标准面临的挑战1.生物学挑战（1）死亡是在分子水平上逐渐发生的一个过程（2）某些条件可能导致心跳呼吸微弱到难以探测（3）死亡过程会因某些“人工条件”的加入而发生逆转一、传统死亡标准2.社会学挑战部分病人因大脑皮质受到不可逆损害而失去意识，但由于皮质下的生命中枢功能尚存，因此仍存在心跳和呼吸。传统死亡标准是否适用于此类病人，受到越来越多人的质疑。二、脑死亡标准（一）脑死亡的概念及标准1.美国标准（1）哈佛标准：1968年，美国哈佛医学院（2）《统一死亡判定法》：1981年，美国总统医学、生物学及行为研究伦理委员会（3）《成人脑死亡的判定指南》：1995年，美国神经病学会哈佛标准①病人完全丧失对外部刺激和身体内部需求的所有感受能力和反应能力；②持续1小时以上无自主呼吸，并停用人工呼吸机3分钟而无自主呼吸；③所有反射消失；④脑电图检查呈等电位（或称脑电静息或直线性脑电图）。二、脑死亡标准2.英国标准（1）《脑死亡的诊断》：1976年，英国皇家医学学院（2）《死亡诊断备忘录》：1979年，英国皇家医学学院（3）《脑干死亡诊断之准则》：1998年，英国卫生部二、脑死亡标准3.中国标准（1）《脑死亡判定标准（成人）》：2009年，原卫生部脑死亡判定标准起草小组（2）《脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）》：2013年，国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心二、脑死亡标准中国标准（1）判定的先决条件：①昏迷原因明确；②排除了各种原因的可逆性昏迷。（2）临床判定：①深昏迷；②脑干反射消失；③无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）。以上3点必须全部满足。二、脑死亡标准（3）确认试验：①正中神经短潜伏期体感诱发电位显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；②脑电图（EEG）显示电静息；③经颅多普勒超声显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项中至少2项阳性。（4）判定时间：临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。二、脑死亡标准（二）实施脑死亡标准的伦理价值1.有利于准确判定死亡2.有利于维护个体尊严3.有利于节约医疗资源4.有利于开展器官移植二、脑死亡标准（三）脑死亡立法1.脑死亡立法的依据（1）生物学依据（2）社会学依据2.脑死亡立法的意义二、脑死亡标准3.脑死亡立法的现状（1）国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法的方式承认脑死亡为判定死亡的标准（2）国家没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床实践中将脑死亡作为判定死亡的标准（3）脑死亡的概念被医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏用脑死亡标准宣布个体死亡的法律依据二、脑死亡标准4.脑死亡立法的模式（1）脑死亡专项立法模式（2）脑死亡混合立法模式5.中国脑死亡立法之困境（1）对“脑死亡”的认识存在误区（2）有悖于人道主义（3）脑死亡判定的隐蔽性（4）与器官移植的相关性二、脑死亡标准6.法律界对脑死亡立法的对垒（1）“一元立法形式”和“二元立法形式”（2）心肺死亡和脑死亡两种标准并存的立法会给社会带来高昂的运作成本并引发一定程度的混乱，损害法律法规的权威性二、脑死亡标准三、尸体护理的伦理道德（一）严肃认真一丝不苟（二）妥善处理遗物遗嘱（三）消毒隔离防病传播（四）尊重家属的情感需求（五）适当遮挡减少惊扰第三节安乐死的伦理道德一、安乐死概述二、安乐死的历史演进及伦理争议三、安乐死的立法及实施现状一、安乐死概述（一）安乐死定义指患不治之症的病人或濒临死亡的人，由于不堪忍受躯体和精神的极度痛苦，在病人及其家属的要求下，由医生按照法定程序，对其停止救治或施以人道的方法使其无痛苦地死亡的过程。（二）安乐死分类1.主动安乐死（activeeuthanasia）指医护人员对确认无法挽救其生命且正遭受极端痛苦的病人，采取主动措施，如使用药物、主动结束或加速结束病人的生命。2.被动安乐死（passiveeuthanasia）指对于确认无法挽救其生命且遭受极端痛苦的病人，撤除治疗或仅给予维持治疗，缩短病人进入不可逆死亡过程所持续的时间。一、安乐死概述二、安乐死的历史演进及伦理争议3.对安乐死保持中立者的伦理依据（1）安乐死立法有可能会给符合安乐死条件，但病人本人并不愿意离开人世的病人产生无形的心理压力（2）安乐死立法可能会淡化医务人员对符合安乐死条件的病人承担的社会责任，甚至会导致对安乐死的滥用（3）安乐死合法化可能会造成一些社会群体的恐惧（4）安乐死立法并不能消除非法安乐死的存在（三）安乐死含义之争1.关于被动安乐死2.关于安乐死的适用对象3.关于安乐死的申请4.关于安乐死对象的痛苦5.关于安乐死过程的无痛苦一、安乐死概述（四）安乐死与尊严死尊严死的基本核心是：由于对死亡尊严的追求而撤除维持病人生命的措施。关于尊严死的分歧点：（1）尊严死之“适用对象”（2）尊严死之“实施方式”一、安乐死概述二、安乐死的历史演进及伦理争议（一）安乐死的历史演进1.史前时代2.中世纪3.文艺复兴阶段4.近代（二）安乐死的伦理争议1.支持安乐死的伦理依据（1）能解除疾病的痛苦（2）有利于维护人的尊严（3）有利于保护人权（4）有利于构建积极的生死观（5）有利于合理分配医疗卫生资源二、安乐死的历史演进及伦理争议2.反对安乐死的伦理依据（1）违背生命权（2）亵渎“自由意志”（3）存在被滥用的可能（4）有悖于医护人员的职业道德（5）催生社会“绝望”的气氛（6）对医学、护理学发展带来不良影响二、安乐死的历史演进及伦理争议二、安乐死的历史演进及伦理争议3.对安乐死保持中立者的伦理依据（1）安乐死立法有可能会给符合安乐死条件，但本人并不愿意离开人世的病人产生无形的心理压力（2）安乐死立法可能会淡化医务人员对符合安乐死条件的病人承担的社会责任，甚至会导致对安乐死的滥用（3）安乐死合法化可能会造成一些社会群体的恐惧（4）安乐死立法并不能消除非法安乐死的存在三、安乐死的立法及实施现状1.荷兰和比利时：荷兰、比利时是世界上第一和第二个安乐死合法化的国家2.美国：各州对安乐死的立法状况不尽相同3.英国：未有安乐死相关法律，英国法院通过司法审查有条件地允许实施被动安乐死，严格禁止主动安乐死4.澳大利亚：《临终病人权利法案》于1997年遭废除5.日本：无有关安乐死的成文法，法院的判决逐步形成了日本安乐死判例法6.中国（1）民众关注安乐死（2）未有安乐死的相关法律（3）人民代表大会上陆续有代表提出安乐死立法的提案（4）中国港澳台地区的安乐死二、安乐死的历史演进及伦理争议