日常护理评估工具123

1格拉斯哥(GCS)昏迷评分标准睁眼反应(E)评分语言反应(V)评分运动反应(M)评分自动睁眼4回答正确5正确执行指令6呼唤睁眼3对答混乱4对刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺激4无反应1含糊不清的声音2刺痛屈曲(去皮层强直)3无反应1刺痛伸展(去大脑强直)2无反应1GCS=E+V+M,总分为15分13~14分为轻度意识障碍9~12分为中度意识障碍3~8分为重度意识障碍(参考：杨丽丽，陈小杭．急重症护理学．人民卫生出版社，2009：269)-1-昏迷程度分级程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中度昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化肌力分级标准(6级法)分级项目0级完全瘫痪1级只能见到肌肉收缩,但不足以引起肢体的运动2级肢体只能沿床面伸屈水平运动,不能克服重力抬离床面3级肢体能抬离床面,但不能抵抗施加的阻力作用4级肢体能抵抗阻力,但力量比正常弱5级正常（参考：杨丽丽，陈小杭．急重症护理学．人民卫生出版社，2009：270）-2-肌张力评定分级分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、中度增高被活动肢体有阻力反应4重度增高被活动肢体有持续性阻力反应（参考：孟新科．急危重评分——评价、预测、处理．人民卫生出版社，2008：217）-3-2BD真空采血管操作指南（蝶翼针）采血次序采血项目头管颜色采血量检测项目添加剂黄头管3.5ml生化检验、免疫检验等（分离胶，促凝剂）蓝头管2.7ml凝血、DIC全套等（3.2%枸椽酸钠抗凝）紫头管2.0ml血常规、血型、疟原虫等（EDTA-K2抗凝）绿头管6ml血粘度、血找脂肪滴、细胞免疫等（肝素锂抗凝）绿头管4ml血氨等（肝素锂抗凝）黑头管2.4ml血沉(缓冲枸椽酸钠抗凝)-4-监测血压（BP）与中心静脉压（CVP）的意义BPCVP血容量与心功能处理↓↓血容量严重不足快速扩容↓↑心功能不全或血容量相对过多心血管药、利尿药↓正常心功能不全或血容量相对不足补液试验后用药正常↓血容量相对不足适当扩容正常↑容量血管过度收缩血管药注：↓表示降低；↑表示增高CVP正常值：5~12cmH20补液试验：取等渗盐水250ml,于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全。（参考：吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：171）-5-补液公式计算种类（L）公式补等渗盐水量补液量(L)=红细胞压积正常值红细胞压积上升值×体重（kg）×0.02生理盐水补液量(L)=正常血钠浓度(142mmol/L)×体重减轻量(kg)/每升生理盐水NaCL含量（154mmol/L）补液量（L）=体重（kg）×0.2×（正常血钠浓度-实际血钠浓度）/每升生理盐水NaCL含量(154mmol/L)补低渗盐水量（钠盐量）补钠量(mmol)=(正常血钠浓度(mmol/l)-实际血钠浓度(mmol/l)×体重(kg)×0.6(女性为0.5)补高渗盐水量补液量(ml)=(血钠测得值(mmol/l)-血钠正常值(mmol/l)×体重(kg)×4每日补水量(ml)=体重（kg）×K×（实际血清钠-142）+1500（K系数男4，女3，婴儿5）3（参考：吴在德，吴肇汉．外科学（第七版）．人民卫生出版社，2008：14~17．）-6-烧伤面积估算(新九分法)部位占体表面积%占儿童体表%头颈发部399+（12-年龄）面部3颈部3双上肢双上臂79292双前臂6双手5躯干躯干前139393躯干后13会阴1双下肢双臀5*95+195+1-（12-年龄）双下腿21双小腿13双足7**成年女性的臀部和双足部各占6%（参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:179.）-7-烧伤深度(四度五分法)分度烧伤深度局部表现预后I度伤及表皮皮温高、红肿，疼痛和烧灼感3-5痊愈浅II伤及真皮浅层皮温高、红肿，剧痛，水泡大、创底红润、潮、湿2周痊愈深II伤及真皮深层皮温低、感觉迟钝，水泡小、平，创底微湿或红白相间，肿胀明显3-4周好转，留瘢痕III度伤及皮肤全层、皮下脂肪皮温低、感觉消失，创底苍白或焦痂形成，树枝状栓塞血管愈合缓慢，需植皮，瘢痕、畸形IV度伤及肌肉、骨骼、脏器皮温低、疼痛消失、焦痂形成，干瘪，树枝状栓塞血管愈合缓慢，需截肢（指）或皮瓣修复（参考：吴在德.外科学(第七版).人民卫生出版社,2008:179-181.）-8-II度、III度烧伤补液量第一个24小时内成人儿童婴儿第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）（ml）1.5-2.02.02.0第一个24小时的1/2晶体液：胶体液中、重度2：1同左4特重1：1基础需水量（5%GS）（ml）2000700-100/kg100-150/kg同左（参考：吴在德.外科学(第七版).人民卫生出版社,2008:183-184.）-9-不同酸碱失衡类型的血气改变类型PHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）正常呼吸性酸中毒代偿正常↑↑↑呼吸性碱中毒↑↓（稍↓）正常呼吸性碱中毒代偿正常↓↓↓代谢性酸中毒↓正常↓↓代谢性酸中毒代偿正常↓↓↓代谢性碱中毒↑正常↑↑代谢性碱中毒代偿正常↑↑↑呼酸合并代酸↓↓↑/正常/↓↓↓呼碱合并代碱↑↑↓/正常/↑↑↑呼酸合并代碱↑/正常/↓↑↑↑呼碱合并代酸↑/正常/↓↓↓↓酸碱平衡的判断：二大规律、三大推论第一大规律：HCO3-、PaCO2同向代偿。第二大规律：原发失衡的变化代偿变化推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。推论3：原发失衡的变化决定PH偏向（PH=7.40为基准）。（参考：陈文彬，潘祥林，诊断学（第7版）．人民卫生出版社，2008：544~545.）-10-估计急性失血量的4项指标项目指标失血量(ML)脉率（次/分）90~100500±100~120500~10001201000收缩压（mmHg）80~90500±60~80500~1000601000红细胞比积（%）30~4030500±1000CVP（cmH2O）51000（参考：吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：174．）-11-5血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999年)类型收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)理想血压120和〈80正常血压130和〈85正常高值130~139或85~891级高血压(轻度)140~159或90~99亚组：临界高血压140~149或90~942级高血压（中度）160~179或100~1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和〈90亚组：临界收缩期高血压140~149和〈90注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。-12-高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压水平(mmHg)1级2级3级收缩压140~159或160~179或≥180或舒张压90~99100~109≥110I．无其他危险因素低危中危高危II．1~2个危险因素中危中危极高危III．3个及以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者高危高危极高危Ⅳ．并存临床情况极高危极高危极高危（参考：尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：165）-13-心功能不全分级分级功能状态分级客观评价Ⅰ级患者有心脏病，但体力活动不受限制。日常活动不引起过度的疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛A级无任何心血管疾病的客观依据Ⅱ级患者有心脏病，体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛B级有轻度心血管疾病的客观依据Ⅲ级患者有心脏病，体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛C级有中度心血管疾病的客观依据Ⅳ级患者有心脏病，不能从事任何体力活动。休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重D级有重度心血管疾病的客观依据1928年美国纽约心脏病学会NYHA心功能分级法（AHA标准委员会1994年修订）（参考：张健，华琦．心力衰竭的诊断与治疗．人民卫生出版社，2009：127．）-14-6心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）分期特点A期有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现B期有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期目前或即往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类D期即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状（包括明显的疲劳感），不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗-15-常见微泵药物用量计算1、常用血管活性药物的计算方法和剂量表药名浓度配制(mg/50ml)数字显示(ml/h)输入剂量ug/(kg/min)多巴胺多巴酚丁胺体重(kg)×311.0硝普钠体重(kg)×311.0硝酸甘油体重(kg)×0.310.1肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素体重(kg)×0.0310.012.高浓度钾:30‰KCL：50ml=10%KCL15ml+NS35ml,经深静脉置管微泵入注，速度≤50ml/h。20‰KCL：50ml=10%KCL10ml+NS40ml,经深静脉置管微泵注入,速度≤50ml/h。-16-3．抗心律失常药：利多卡因：取利多卡因500mg+NS25ml化成50ml(1ml=10mg),6ml/h=1mg/min可达龙（胺碘酮）：取300mg可达龙+NS44ml,化成50ml，首剂150mg快推，维持≤6ml/h(36mg/h)4．胰岛素：普通胰岛素1ml（40U）+NS39ml化成40ml。（1ml/h=1Uh）。5．镇静药：一般使药物化至：1ml=1mg力月西：50mg+0.9%NS40ml安定：50mg+5%GS40ml（参考：临床经验用药）-17-7临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义HBSAg抗-HBSHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义-----过去和现在均未感染HBV----+曾感染HBV，急性感染恢复期---++同上-+---HBV感染已康复-+-++既往感染，急性HBV感染恢复期-+---同上+---+急性HBV感染，慢性HBSAg携带者+--++急性HBV感染，趋向恢复+-+-+急性或慢性乙肝，传染性强（大三阳）（参考：陈文彬，潘祥林．诊断学（第7版）。人民卫生出版社，2008：454.）-18-贫血的实验诊断标准性别HBRBCHCT男120g/L4.5×1012/L0.42女110g/L4.0×1012/L0.37妊娠期女性100g/L3.5×1012/L0.30（参考：尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：贫血严重度的划分标准贫血的严重度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度60~90g/L活动后感心悸气促重度30~59g/L静息状态下仍感心悸气促极重度30g/L常并发贫血性心脏病（参考：尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：312）-19-Child-Pugh分级项目异常程度得分123血清胆红素（umol/L）34.234.2～51.351.3血浆清蛋白（g/L）3528～3528凝血酶原延长时间（s）1~34~66（凝血酶原比率%）（30）（30~50）（30）腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上总分5~6分者肝功能良好（A级），7~9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）（参考：吴在德，吴肇汉．外科学（第7版）．人民卫生出版社，2008：528）-20-8水肿分度分度特点轻度仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷、平复较