心脏查体课件

心脏检查心脏检查（一）一、视诊☆（一）心前区隆起与凹陷：1、心前区隆起：常见原因为先天性法洛四联症、肺动脉瓣或风湿性二尖瓣狭窄。2、心前区扁平：即扁平胸，见于慢性消耗性疾病如肺核。3、鸡胸、漏斗胸：（二）心尖搏动1、正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm，搏动范围为2.0~2.5cm。2、心尖搏动移位：有生理性和病理性两方面。⑴胸廓位置的影响；⑵纵膈位置的影响；⑶心脏增大的结果：心尖搏动向左移位为右心室增大的表现；心尖搏动向左向下移位为左心室增大的表现；(4)体位改变的影响：：3、心尖搏动强度与范围的改变⑴生理情况下：胸壁肥厚或肋间窄时心尖搏动较弱，搏动范围也较小；胸壁薄或肋间宽时心尖搏动相应较强，范围也较大；剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也较强。⑵病理情况下：如高烧、严重贫血、甲状腺功能亢进与左室肥大均可使心尖搏动明显增强；反之，扩张型心肌病和急性心肌梗塞由于心肌收缩力减退，心包积液、缩窄性心包炎由于心脏与前胸壁距离增加，以及肺气肿、左侧大量胸水或气胸等均可使心尖搏动减弱。⑶注意事项：心尖搏动减弱并不一定代表心脏收缩功能不全，还应考虑心外因素。心功能不全的心尖搏动常较弥散、范围增大。4、负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围组织粘连。(三)心前区异常搏动▲1、胸骨左缘第3~4肋间搏动：见于右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大象征。2、剑突下搏动：⑴右心室收缩期搏动：见于肺气肿患者或右心室肥大者。⑵腹主动脉搏动：常由腹主动脉瘤引起。⑶注意事项：上述两种搏动的鉴别。3、心底部异常搏动：⑴胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人在体力活动或情绪激动时。⑵胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。二、触诊（一）触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。（二）心尖区搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬举且持续至第二心音开始。与此同时心尖搏动范围也增大，左心室肥厚的体征。（三）震颤：▲1、定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到期的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心脏器质性病变的体征。2、机理：系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。3、意义：发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。见下表。表1:心前区震颤的临床意义▲部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3~4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）4、心包摩擦感：⑴触诊部位：胸骨左缘第4肋间为主。⑵触诊时相：心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。⑶意义：见于急性心包炎。三、叩诊（一）叩诊方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行；以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定浊音界。（二）叩诊顺序：1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。2、左侧在心尖搏动外2~3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。3、右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。4、对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。（三）正常心浊音界：正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。正常成人心相对浊音界如下表：表2：正常成人心相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9(左锁骨中线距离胸骨中线为8~10cm)（四）心浊音界各部的组成☆1、心脏左界：自第2肋间起，依次为第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。2、心脏右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。3、心上界：第3肋骨前端下缘以上。4、心低部浊音区：第2肋间以上，其左界相当于主动脉结和肺动脉段。5、心腰：主动脉与左室交接向内凹陷处。6、心下界：由右室及左室心尖部组成。（五）心浊音界改变及临床意义▲1、心脏移位：⑴移向健侧：大量胸水或气胸；⑵移向病侧：胸膜增厚与肺不张；⑶心脏横位：大量腹水或腹腔巨大肿瘤使横膈抬高，2、心脏本身病变：包括房室增大与心包积液等。⑴左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。⑵右心室增大：心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著；但不向下。见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。⑶左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病等。④二尖瓣型心：当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，故称之。⑤心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心低部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。⑥升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。小结心脏体检包括视、触、叩、听四诊，本节主要介绍视、触、叩诊。通过学习，使同学了解视诊的内容；基本掌握心前区触及震颤的临床意义；重点掌握心浊音界叩诊改变及临床意义。思考题：1、心脏视诊包含哪能内容？2、心脏触诊包含哪能内容？3、各瓣膜区触诊“猫喘”有什么临床意义？4、心脏叩诊的顺序如何？5、正常成人心脏浊音界是多少？6、常见心脏浊音界改变有哪些？其临床意义是什么？第五章胸部第二节心脏检查（二）（一）心脏瓣膜听诊区☆定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。正常瓣膜听诊区1、二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间；4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；5、三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序☆通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容▲（一）心率：指每分钟心搏次数。1、正常心率：60~100次/分。2、心动过速：成人心率超过100次/分，婴幼儿超过150次/分。3、心动过缓：心率低于60次/分。（二）心律：指心脏跳动的节律1、正常心律：规则。2、期前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后的一较长间歇。⑴根据发生频率：分为频发（＞6次/分）与偶发（＜6次/分〉；⑵根据发生来源：分为房性、交界性和室性三种；3、心房颤动：⑴特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉搏短绌。⑵常见疾病：二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进。（三）心音：心音共有4个，按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3），第四心音（S4）。1、第一心音（S1）▲⑴出现时相：在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后0.02~0.04s。⑵产生机制：瓣膜起源学说。⑶听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。2、第二心音（S2）▲⑴出现时相：在心室的等容舒张期，标志心室舒张的开始，约在心电图T波终未或稍后。⑵产生机制：通常认为是血液在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。⑶听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（持续约0.08s），在心低部最响。3、第三心音（S3）☆⑴出现时相：在心室快速充盈期之末，距第二心音后约0.12~0.18s，为低频低振幅的振动。⑵产生原因：由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。⑶听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短约0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上方仰卧位较清楚。4、第四心音（S4）：⑴出现时相：在心室舒张期末，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。⑵产生原因：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置，包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张、振动所致。⑶听诊特点：低频低振幅热运动，不能被人耳所闻。病理情况下，则在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。（四）心音的改变及其临床意义：1、心音强度改变：⑴第一心音强度的改变：a、S1增强：常见于二尖瓣狭窄。在心动过速及心肌收缩力增强时，如高热、贫血、甲亢等均可使S1增强。b、S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全，以及心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心肌衰竭时由于心肌收缩力减弱均可致S1低钝。c、S1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。⑵第二心音强度的改变：S2增强：在体循环阻力增高或血流量增多时，主动脉瓣关闭有力，振动大，以致S2的主动脉瓣成分（A2）增强。常见于高血压、动脉粥样硬化；在肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，S2的肺动脉瓣成分（P2）亢进，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭。S2减弱：由于体循环或肺循环阴力降低、压力降低或血流量减少时均可分别导致第二心音的A2或减弱，如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。2、心音性质改变：⑴单音律：心肌严重病变时，第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱，S1、S2极相似，形成单心律。⑵钟摆律或胎心律：当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，S1、S2均减轻时，听诊类似钟摆声，提示病情严重，如大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎等。3、心音分裂⑴S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，S1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S1分裂。常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，，在心尖部或胸骨下缘可清楚闻及S1分裂。a、电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞。b、机械活动延迟：见于右心衰、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等。⑵S2分裂：a、生理性分裂：见于青少年。b、通常分裂：临床上最为常见，见于右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。c、固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。如先心病房间隔缺损。d、反常分裂（逆分裂）：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。S2逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞（五）额外心音：指在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。1、舒张期额外心音：⑴奔马律：系在S2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律，是心肌严重损害的体征。a、舒张早期奔马律：最为常见，是病理性性的S3，又称第三心音奔马律。常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全等疾病。b、舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S4出现的时间，实为增强的S4。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。c、重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。1、舒张期额外心音：⑵开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，出现于心尖内侧第二心音后0.07s，听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。见于二尖瓣狭窄。