心脏标志物的临床应用3.9

心脏标志物的临床应用心脏标志物检验的临床应用价值心血管疾病的发生率及导致的猝死致残的发生率直线上升，心血管疾病死亡的患者人数占全世界死亡总数的10%。WHO预测到2020年，中国因心血管疾病导致的死亡将占所有死亡的35%以上。心血管疾病成为我国居民的头号杀手心脏位于胸腔，把血液从肺部泵到全身。心脏标志物检验的临床应用价值2006年，世界心血管病研究的先驱BraunwaldE在Nature杂志上发表了题为“心脏标志物：当代状态报告”（Cardiacbiomarkers:acontemporarystatusreport）的文章，文章中他骄傲地告诉我们，近20年来，心血管病医学领域中最令人激动的发现都与心脏标志物有关。心脏标志物检验的临床应用价值为了更加全面地反映心脏疾病，国际医学专家们提出了“心脏标志物”的概念。它是多项检验指标的综合，用这些指标来反映疾病过程的各个阶段，而且能更敏感地在病的早期就能发现。功能分类反映心肌组织损伤了解心脏功能及预测心脏危险心血管炎症疾病检测反映心血管凝血功能准确的早期诊断是确定合适的治疗方案以及改善患者预后的关键。心血管疾病的诊断临床症状心电图、X线胸片、心血管造影等心脏标志物指标实验医学的发展向两极分化超声心动图（彩超）核素心血管造影电子计算机断层扫描(CT)磁共振成像(MRI)等可动态监测，随时取样进行检测得到结果。心血管领域发展状况预防医学检验医学循证医学介入治疗发展迅猛成就瞩目心血管疾病的检验心血管领域的瓶颈2006年，中华医学会检验分会制定了“冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议”；2007年开始，cTnl和作为心肌损伤“金标准”的国际提法在中国开始得到认同，并逐渐使用。心脏标志物的分类产品名称疾病规格类型N-端脑利钠肽前体检测试剂盒心力衰竭10人份/盒25人份/盒卡式心肌肌钙蛋白I检测试剂盒急性心肌梗死10人份/盒25人份/盒卡式N-端脑利钠肽前体/心肌肌钙蛋白I二合一检测试剂盒心力衰竭急性冠脉综合征10人份/盒25人份/盒卡式肌酸激酶同工酶/心肌肌钙蛋白I/肌红蛋白三合一检测试剂盒心肌损伤10人份/盒25人份/盒卡式高敏C反应蛋白检测试剂盒心血管疾病10人份/盒25人份/盒卡式心肌损伤标志物心功能失代偿标志物炎症标志物心肌损伤标志物理想标志物特性在心肌中浓度高即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生分子量低，能在AMI早期释放能持续升高几天指心肌损伤后6小时内血中水平升高的标志物。心肌损伤标志物联合检测的发展历程传统的相关心肌酶谱检测为第一代的，较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物CK-MB、CTNTI、Myo等方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，具有更快速、更准确、更有效等特点，已经是目前广泛应用的检测手段。天门冬氨酸氨基转移酶（AST)α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）肌酸激酶同工酶（CK-MB)乳酸脱氢酶（LDH）肌酸激酶（CK）同工酶心肌损伤标志物目前临床广泛应用心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I和T(cTnI，cTnT)肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)肌红蛋白（Myo）心肌肌钙蛋白肌钙蛋白复合物TnITnCTnTACS诊断和风险分层的基石高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性检测心肌损伤的首选生物标志物心肌肌钙蛋白I与心肌肌钙蛋白T优劣势比较指标优点缺点心肌肌钙蛋白I敏感性高检测窗口期长（6-10天）心肌特异性高心肌肌钙蛋白T敏感性高检测窗口期长（10-14天）心肌特异性较高严重骨骼肌损伤的患者cTnT检测可出现假阳性欧洲心脏病学会（ESC）美国心脏协会（AHA）美国心脏病学会（ACC）推荐cTnI用于心肌梗死的诊断、危险分层以及患者预后评估，帮助临床制定和调整治疗方案。CTN检验在缺血性心肌病之外的应用CTn的升高不只见于缺血性心脏病导致的心肌损伤，任何导致心肌损伤的因素均可引起CTn的升高心肌炎心肌炎时因心肌细胞损伤可出现CTn的升高，其诊断敏感性及特异性均优于CK-MB及LDH同工酶，且有诊断窗口时间长的特点，在临床疑有心肌炎时常规检查此血清标志物，有研究提示CTNI升高诊断的敏感性为34%，特异性为89%在一组以心肌活检确诊为心肌炎的患者，在其有症状的4周内，阳性预测值达82%。CTN检验在缺血性心肌病之外的应用放射治疗引起的心肌损伤胸部放射治疗导致的心脏疾患其发病率与放射剂量显著相关，在放疗术后5-10年其发病率在10%-30%，尽管放疗导致的心脏疾患被认为是迟发事件，但有研究提示心脏功能障碍多在放疗后的6个月内出现。运动性心肌损伤过度的运动负荷可导致心肌损伤。在运动训练中，可通过CTI测定来检测微小心肌损伤，作为判断运动量大小、调整训练量与训练强度的标准。肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌肌酸激酶（CK）由二个亚单位组成二聚体，主要有三种形式：CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。肌红蛋白（Myo）主要生理功能肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。分子量小、快速进入血液、1~2h后就开始升高，4~6小时即达高峰肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高特异性差心肌损伤早期标志物Myo阴性作为排除诊断的证据之一若胸痛发作6-12H不升高是排除AMI的很好指标。心肌坏死标志物的时间特点Circulation报导：1005例病人，其中228例经CK-MB、cTnI及Myo联合确诊为MI，如单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确诊111例、占49%；CK-MB为105例、占46%；cTnI为131例、占57%，不可避免地造成漏诊和误诊。CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒测量范围：CK-MB：5~100ng/ml，cTnI：1~50ng/ml，Myo：50~1000ng/ml临床判定值及确定依据：500例健康人测定统计分析显示，CK-MB正常参考值上限取第99百分位点为5ng/ml；小于5ng/ml为正常。500例健康人测定统计分析显示，cTnI正常参考值上限取第99百分位点为1.0ng/ml；小于1.0ng/ml为正常。500例健康人测定统计分析显示，Myo正常参考值上限取第97.5百分位点时为70ng/ml，小于70ng/ml为正常。我们的产品包装规格：10人份/盒，25人份/盒诊断和风险分层因素患者表现出的症状观察动态特征能获得更多信息(反复或持续监控)。心电图(ECG)异常心肌坏死标志物检测心电图(ECG)表现ACS患者心电图的变化ST段抬高是STEMI中具有标志性的特征，但也可以在其它疾病中观察到(例如急性心包炎和左心室肥大)。注意心脏标志物的分类心功能失代偿：当心脏病变不断加重，心功能减退超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿。临床表现：呼吸衰竭：这一慢性肺源性心脏病的症状多有肺感染或镇静剂使用不当为诱因，表现心悸气短，呼吸困难，紫绀，眼球结膜充血水肿，头痛，头胀，烦燥不安，精神恍惚，幻觉，定向力障碍，嗜睡，严重者可出现狂燥，抽搐或震颤，甚至出现昏迷，又称为肺性脑病。心力衰竭：主要以右心衰竭为主。表现为心悸气短、紫绀加重，颈静脉怒张，肝大有压痛，双下肢浮肿或有腹水，静脉压增高，少尿，食欲不振...心肌损伤标志物心功能失代偿标志物炎症标志物无症状心衰/症状性心衰发病率早期/轻度心衰往往症状不明显，早期诊断比较困难。心功能失代偿标志物研究及临床实践证实，这些生物标志物在心力衰竭疾病的诊断、危险分级、预后评价以及指导治疗方面具有较高的临床价值。B型利钠肽参与疾病的各种酶、激素、细胞因子以及心肌细胞损伤的物质，在血中浓度异常升高并能检测到其含量，统称为生物标志物。B型利钠肽慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）NT-proBNP国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）B型利钠肽在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可，作为心血管医学中十分有价值的诊断和预后的判断工具。共识声明和指南文献B型利钠肽的特性特征BNPNT-proBNP生物活性是否激素原片段C末端N末端半衰期（分钟）20min120min血中浓度低较高（BNP的5~10倍）昼夜节律变化有无采样硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可NT-proBNP在心力衰竭中的临床意义急性心衰的诊断和排除慢性心衰的诊断和治疗慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后NT-BNP可以升高，因此建议对ACS患者在就诊时它心肌标志物的同时检测NT-BNP作为患者预后判断和治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3-6月后复查NT-BNP。对稳定性冠心病患者，建议间隔6-8个月测定一次NT-BNP，作为预后判断的参考，对临床考虑病情有进展时，建议复查。急性心衰的诊断和排除对于评估伴急性呼吸困难的急诊患者，NT-proBNP既可以作为HF的排除检测，又可以作为HF的确诊检测。NT-proBNP比其他诊断性评价有更强的预测价值和准确率。NT-proBNP与临床判断的比较NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点慢性心衰的诊断和治疗慢性心力衰竭是心血管疾病中最常见的死亡原因，是目前备受关注的全球公共卫生问题，对于如何改善其状态和预后是医学界面临的一项挑战。NT-proBNP对于排除和诊断慢性心衰具有很高的指导价值2008年国际专家共识中对于慢性心衰明确了诊断标准400pg/mL基本排除衰竭400~2000pg/mL不能排除心力衰竭2000pg/mL基本确定为心力衰竭NT-proBNP/cTnI二合一检测试剂盒测量范围：NT-proBNP：100~12000pg/ml，cTnI：1~50ng/ml临床判定值：同NT-proBNP检测卡与cTnI检测卡cTnI临界值确定依据同cTnI检测卡；NT-proBNP临界值确定依据同NT-proBNP检测卡。确定依据：我们的产品全球首创C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，半衰期约18~20小时，健康人体内只含有微量CRP，且其浓度保持长期稳定，因其对肺炎球菌C多糖体有反应而称为C反应蛋白，可作为急性炎症标志物。在急性发炎过程中：CRPCRP血液中1.在钙离子的帮助和许多分子及受伤组织、细胞核中的抗原和病原体结合，并与白细胞的吞噬作用、免疫系统的启动有关。2.2.此外，CRP还能识别自身变化时产生的内源性因子或获得的外源性因子，提供机体内防御的早期作用。C反应蛋白（CRP）临床上CRP检测按其检测灵敏度分为三种形式常规C反应蛋白高敏C反应蛋白全量程C反应蛋白作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床检测范围宽，兼具非高敏C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义主要作为感染性指标及病毒和细菌感染的鉴别诊断应用于临床常规C反应蛋白病毒或轻微细菌感染CRP10-20mg/L一般细菌感染CRP20-50mg/L严重细菌感染CRP50mg/LCRP作为一般感染的检测指标：项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管疾病1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，去平均值作为观察的基础3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP儿童10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查30mg/L细菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染