电子胎心监护

胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：认为它可降低新生儿发病率和死亡率反对者：认为它可明显增加剖宫产率胎心监护发展胎心率生理学胎心监护分类胎心率曲线本讲内容1906年：Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG）记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿ECG；1950S末和1960S早期：世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎儿ECG1969年：FHRM制造成功1971-1972年：举行国际FHRM研讨会，统一术语、标准VonWinkel’s胎儿宫内窘迫（criteriaoffetaldistress）标准（1893）心动过速Tachycardia(FHR160bpm）心动过缓Bradycardia(FHR120bpm）胎心不规律IrregularityofFHR羊水粪染Passageofmeconiuminvertexpresentation胎动明显改变GrossalterationoffetalmovementDatafromFreemanRK,GariteJJ.Fetalheartratemonitoring.2nded.Philadelphia:Williams&Wilkins;1991足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降1●●●●●●胎心监护曲线发现胎儿宫内窘迫（FetalDistress）目的基线是否正常（120-160bpm）有无胎动后FHR加速有无宫缩时（后）FHR下降分析各种（减速）类型分析FHR基本变异类型结论（结合临床）临床上怎么判断？急行剖宫产振幅4bpm周期1cpm连续出现LD4分危险病理严密观察下试行阴道分娩及时阴道助产慎重行OCT当日复查NST振幅2-10bpm周期1-3cpm无加速偶发LD5分警惕慎重行OCT当日复查NST重复NST刺激试验胎盘功能评价振幅4-12bpm周期1-3cpm无加速6分有损害重复NST刺激试验胎盘功能评价振幅变异4-14bpm周期变异4cpm加速减少7分中等病理前期一周后复查基线120-160bpm变异良好加速活跃无减速8-10分良好正常监护管理一、要继续观察的征象：在监护中出现下述征象之一者,便应作为继续观察的对象，有条件的单位建议行全产程监护。1.产程初期出现早期减速。2.胎心率基线波动在160或110～120bpm左右。3.易发生仰卧位低血压综合征者。4.轻度变化减速中偶见迟发减速。5.迟发减速时而可见,但改变体位或吸氧后即消失。6.宫缩过强或过频时出现迟发减速,宫缩缓解时迟发减速消失者。7.变化减速较多的出现者。8.羊水黄色。（BaselineFHR）1、定义：指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，亦称胎心率基线2、分类：正常（normocardia）：120-160bpm过速（Tachycardia）：160bpm，历时10分钟过缓（Bradycardia）：120bpm，历时10分钟1FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpmFHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm——一般无不良后果100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病（3）诊断胎儿宫内窘迫：120bpm，逐渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上胎心基线变异摆动幅度：指胎心率上下摆动波的高度，以bpm表示；摆动幅度变动范围正常为10－25bpm摆动频率：指计算1分钟内波动的次数，正常为≥6次。4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：●主要是缺氧——中枢神经损害（也有心肌缺氧致）●其它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂1、加速：FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢（1）早期减速（ED)●定义：宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度＜50bpm，时间短持续少于15秒，恢复快。原因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水常出现在宫口开大6cm左右一般对胎儿无害若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期——考虑窘迫晚期减速（LD）：●定义：胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30－60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。●原因：（胎盘功能不正常）宫缩强低血压、早剥子宫血流骤减缺氧、迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧、心肌缺氧FHR下降●临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良●判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期——严重宫缩正常+LD频发+基线过缓——严重宫缩正常+LD频发+变异消失——严重宫缩正常+LD偶发+宫口开——无大害变异减速（VD）：定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，一旦出现VD，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，恢复也迅速。特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原因：主要是脐带受压兴奋迷走神经所致●临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义发生率宫缩频率30%有意义发生率75%——窘迫正弦型：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅小者5-15bpm振幅大者30-50bpm同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢神经控制紊乱）定义：在没有宫缩,也没有其它外界负刺激情况下,对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录,就是无刺激试验(NonStressTest,NST)。实施方法1.安定情绪,待血压至平稳。2.监护室要安静,孕妇取斜坡卧位。3.确定胎心音位置，固定多普勒探头。4.将宫缩探头固定在易于记录胎动的儿臀部。5.让孕妇拿着记录胎的手动按钮,并教会在感到胎动时立即手指按一下按钮。6.连续记录20分钟一单位。如20分钟内无胎动,再延长20分钟监护时间。1.胎心率基线在120～160bpm。2.胎心率基线细变异(LTV)振幅6～14bpm。3.周期在3cpm以上。4.有伴随胎动之加速出现,上升振幅＞15bpm,持续时间＞15秒。5.连续出现有胎动和加速的觉醒期,以及没有胎动和加速的睡眠期,此二期相似20～40分钟为周期反复交替,即醒睡周期明显。6.偶见伴随胎动的变异减速外,通常不出现减速现象。1.反应型(reactivepattern)在20分钟的记录时间内,胎心率基线为120～160bpm,细变异振幅在6bpm以上,伴随胎动的胎心率有效加速≥2次。2.无反应型(non-reactivepattern)至少监护记录40分钟以上才能进行无应型的判断。没有出现胎动,或有胎动无加速。3.混合型(combinedpattern)伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准。4.正弦型(sinusoidalpattern)在无胎动反应的基础上,基线率保持在正常范围内规律摆动,其振幅变化一般在5～10bpm,周期在2～5cpm,短变异消失。1.反应型表示胎儿胎盘功能良好。2.无反应型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下，需进一步检查确定。3.混合型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下；也可能胎儿宫内状况良好。4.正弦型是胎儿严重缺氧的表现,可以发生胎儿贫血或Rh因子引起的胎儿有核红细胞增多症等。分数指标0分1分2分合计基线(bpm)100100~119120~160160振幅变异55~910~30(bpm)20胎动时胎心1010~1415上升时间(秒)胎动时胎心率1010~1415的改变(bpm)或减速胎动次数01~23合计1.8～10分(Vigorous)胎心率宫缩图被评为8分以上,一般是伴随胎动的加速表现活跃,相当于反应型,说明胎儿良好,故有人称之为“胎儿健壮”。此图型提示一周内多无危险,可一周后复查。2.7分(normal)这是相当于无反应型向反应型改变的一种情况,可能是由于伴随胎动的加速次数少,或在第一个20分钟内无胎动,3.6分(compromised)CTG被评为6分以下时,就要予以重视及处理。此组孕妇应反复行NST,并用B超检查胎盘钙化、羊水量及胎水呼吸样运动的情况等,特别注意其恶化趋势。如果行催产素应激试验要特别小心。这相当于NST无反应型。有人称之为胎儿“遭损害”组4.5分(warnimg)监护图被评为5分是较严重的“警告”界线。对这一组孕妇,不宜单纯为了宫缩刺激试验而轻易发动宫缩,直接剖宫产亦为良策。5.4分(danger)4分以下的病例少见,但甚严重,故称为“危险”组。一般认为,一旦确诊此种情况,胎儿多在24～28小时内死亡,应急行剖宫产。定义：催产素应激试验(oxytocinChallengeTest,OCT)是用催产素人为地促发子宫收缩,借以观察胎心率变化,进而推测胎盘机能状况的试验。注意事项1.必须住院进行,并有急救胎儿窘迫的准备。2.一旦发生过强宫缩,立刻降低滴速或停药。3.发生连续迟发减速,试验即告停止,以免损害胎儿。4.备有氧气及宫缩抑制剂等。1.阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范之内,连续监护40分钟以上未见迟发减速,一般也无明显早期减速及变化减速发生。2.阳性：迟发减速连续出现,一般规定至少连续三次宫缩均出现,或多发重度变异减速。3.可疑：出现散发性迟发减速或散发性变化减速,或频发早期减速。4.过强刺激：宫缩频发(宫缩间隔小于2分钟),或宫缩持续时间大于90秒,并出现迟发减速或变化减速。1.产时监护就是观察胎儿对宫缩的反应,可称为宫缩刺激试验(ContractionStressTest,CST),2.宫缩刺激试验的判断指标及标准,与催产素应激试验基本相同。病例分析病例一孕妇王艳，23岁，经产妇，孕2产1，2007年足月顺产一次。2010-12-1急诊入院。主诉：停经34+4周，左下腹阵痛半天，阴道流血1小时。病史平时月经规律，末次月经2010-4-3，预产期2011-1-10。未规律产检。12-01晨起出现左下腹痛，阵发性，伴肛门坠胀，无阴道流血、流液，胎动好。于当地医院就诊行B超检查提示胎盘后异常回声，约96x80mm，行电子胎心监护提示反应型，考虑胎盘早剥，建议转上级医院就诊。患者签字回家。腹痛逐渐加重，为持续性，阵发性加重，约20时出现阴道流血，急诊来院。入院后检查：生命体征平稳，血压：133/93mmHg急诊B超检查提示：胎盘厚30mm，胎盘后见不均质光团约13x14cm，胎盘下缘液性弱回声。行胎监检查提示宫缩压力波动于20-40mmHg，反应型。第一张胎监放大后显示入院处理考虑胎盘早剥行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查后，未等结果。紧急行子宫下段剖宫产术。处理术中见：血性羊水，量约800ml，胎儿娩出