肺动脉肉瘤从诊断到治疗

肺动脉肉瘤诊断与治疗北京安贞医院心外科甘辉立肺动脉肉瘤（pulmonaryarterialsarcoma，PAS）是一种临床极其罕见的肺血管系统的恶性肿瘤国内、外文献只有200余例报道，绝大多数为个案。临床症状缺乏特异性国外文献报道大多数病例在尸解前被误诊国内文献报道几乎所有病例均在手术前被误诊肺动脉肉瘤1923年Mandelstamm报道首例大多数PAS误诊为肺血栓栓塞（PTE）、肺动脉高压绝大多数患者是手术或死亡后经病理明确诊断肺动脉肉瘤生存率极低，未经手术治疗者平均生存时间只有1.5～3个月手术治疗生存时间可延长12～18个月早期诊断及手术治疗可延长生存时间肺动脉肉瘤的分类PAS通常起源于肺动脉主干，并向肺动脉近端和远端延伸PAS可分为两大类：内膜肉瘤和壁间肉瘤肺动脉肉瘤的分类内膜肉瘤（IntimalPAS）：起源于肺动脉内膜多能干细胞在组织学上可分为血管肉瘤（此型最为常见）、骨肉瘤或横纹肌肉瘤内膜肉瘤可区分为分化型，未分化型肺动脉肉瘤的分类壁间肉瘤（IntramuralPAS）：起源于肺动脉血管壁中层，组织学上分类为平滑肌肉瘤内膜肉瘤比壁间肉瘤更多见免疫组化分析病理学切片免疫组化分析，抗体包括结蛋白（Desmin），波形蛋白（Vimentin），平滑肌抗体（SMA），内皮细胞抗体（CD31），内皮细胞标记蛋白（CD34），髓鞘碱性蛋白（MBP），肌调节蛋白（MyoD1），肌红蛋白（Myoglobin），细胞角蛋白（AE1/AE3），上皮膜抗原(EMA)等免疫组化分析免疫组化对血管肉瘤诊断有重要意义,可以表达不同的内皮细胞标志CD34、CD31和VIII因子相关抗原是血管来源肿瘤的特异性标志物CD31和VIII因子相关抗原对上皮样血管肉瘤的诊断特异性可达90%以上免疫组化分析Vimentin对几乎所有上皮样血管肉瘤均强阳性表达CKp和角蛋白对血管肉瘤部分表达，F8RA、BNH9染色也可以发现血管内皮成分组织分型与预后平滑肌肉瘤预后最好横纹肌肉瘤预后最差低度恶性肌纤维母细胞肉瘤有治愈可能肺动脉内膜肉瘤（平滑肌肉瘤）HE（200×）肺动脉内膜肉瘤（平滑肌肉瘤）HE（200、400×）肺动脉组织学形态及免疫组化表型符合肺动脉肉瘤伴平滑肌及血管分化。免疫组化表型：Vimentin（少部分+），MSA（+），SMA（+），CD34（部分+），Desmin（部分弱+），AE1/AE3（-），CD31（-），Ki-67（indes约50%），Myoglobin（-）。肺动脉内膜肉瘤（纤维母细胞肉瘤）大量梭形细胞呈束状、编织状或不规则排列，局部可见坏死，肿瘤细胞异型性明显，似纤维母细胞或肌纤维母细胞样（100X）肺动脉肉瘤（低分化）瘤细胞大小不一，形态不规则，呈梭形、圆形及卵圆形，异形性明显，核大浓染，可见核分裂，CD34（+），AP1/AP3（-）发生部位85%发生在肺动脉主干71%累及右肺动脉干65%累及左肺动脉干32%累及肺动脉瓣10%累及右室流出道14例外科治疗PAS的起源与组织分型转移明确诊断时，50%患者即已发生肺和纵隔的转移16%～19%患者已发生远位转移转移PAS转移发生早以胸廓内转移为主最易出现肺或纵隔转移肺动脉外转移灶右肺野外带结节灶，后证实为原发肺动脉肉瘤的肺内转移前9例中3例同时发现肺动脉外转移灶（33%）侵润到肺动脉外及纵隔肺动脉肉瘤症状无特异性呼吸困难（72%）胸痛（45%）咳嗽（42%）咯血（24%）体重减轻（21%）晕厥（9%）发热（8%）实验室检查缺乏特异性D-Dimer均正常，可作为一项重要的与肺血栓栓塞相鉴别的依据多有贫血与低蛋白血症，与肿瘤晚期恶病质有关血气分析有低氧血症、低碳酸血症高敏C-反应蛋白均升高实验室检查缺乏特异性大部分PAS乳酸脱氢酶（LDH）升高大部分PAS血沉升高大部分PAS的BNP升高PAS的CT平扫无特异性主肺动脉及左右分支管径增粗肺叶或肺段分布的肺血管减少或可见肺梗死灶PAS的CT平扫CT平扫可能发现PAS肺动脉外转移灶若同时发现转移病灶和肺动脉内占位时，应高度警惕PAS肺动脉内瘤与肺栓塞的鉴别诊断尽管肺动脉肉瘤发病率低，但仍应将其列为肺动脉栓塞，特别是对溶栓或抗凝治疗反应不好的患者，或找不到栓塞源的患者的鉴别诊断通常肺动脉肉瘤的诊断会延误数月或一年以上；大部分生长快的肺动脉肉瘤在患者生前未能得到正确诊断发现有特征性临床表现或影相学表现时，要想到肺动脉肉瘤的诊断，以便给患者适当的治疗肺动脉内瘤与PTE的鉴别诊断对疑诊肺动脉栓塞者进行溶栓治疗前，要除外肺动脉肉瘤的可能性主肺动脉肉瘤症状类似于肺动脉栓塞，但起病较缓和，患者在静息状态下往往可以代偿肺动脉内瘤与PTE的鉴别诊断PAS患者均没有明确的血栓栓塞病史ECG和TTE检查结果，患者均以右心扩大，右心功能不全为首发表现PTE患者则多有明确的下肢深静脉血栓形成或肺血栓栓塞病史肺动脉内瘤与慢性肺栓塞鉴别诊断肺动脉肉瘤在CTPA中，往往显示肺动脉壁有被侵润的表现（蚀壁征—我的术语）慢性肺栓塞在CTPA中肺动脉壁表现是完整的CT/MRIPAS多由主肺动脉向远端肺动脉延伸，累及双侧肺动脉主肺动脉及近端肺动脉完全性或大部分充盈缺损肿块边界不规则，可见分叶或分隔现象病变段肺动脉明显扩张，比例失常，充盈缺损的密度不均匀，多有胸腔积液和心包积液CTPAPAS病灶连续，在面向血流面边缘饱满、隆起，甚至呈分叶状，这反映了肿瘤组织局部堆积、膨胀、浸润的生物学行为PTE栓子在面向血流面的形态常呈“杯口状”，与血流对栓子的冲击作用、血液内纤溶系统对血栓表面的溶解作用有关一例慢性肺栓塞男，56岁，突发胸闷气短伴晕厥CTPA示右肺动脉主干闭塞，可见血流截断面呈“杯口”样，右肺动脉分支未见显示，其表现不同于PASCTPAPAS可出现坏死、出血；增强扫描使肿瘤内存在的来自肺动脉系统的供血血管明显强化PAS常表现为明显不均匀强化，提示肿瘤内供血多来自肺动脉系统PTE表现为密度较为均匀的充盈缺损MRI诊断PASMRI可以清晰显示肺动脉腔内软组织肿块，自肺动脉干向左右肺动脉分支蔓延，还可显示肿块与肺动脉瓣的关系，cineMRI可观察到肿瘤随血流摆动PTE表现为偏心、附壁充盈缺损，多数情况T1W和T2W均表现为高信号Gd-DTPA增强扫描，PAS肿块可见中等或明显强化，而血栓不强化蚀壁征walleclipsingsignCTPA显示肺动脉主干或一侧肺动脉被低密度占位病变占据，并向左、右肺动脉延伸肺动脉一侧或二侧壁被病变侵蚀病变近端凸向右室流出道方向或凸向血流面蚀壁征walleclipsingsign肿瘤的旺盛生长特性，使病变近端凸向右室流出道方向或凸向血流面我们定义这种征象为“蚀壁征”蚀壁征walleclipsingsign“蚀壁征”：肺动脉肉瘤疾病特征性的征象机理为肺动脉肉瘤多起源于肺动脉主干一侧的内膜或中层，在内膜或中层中潜行生长，并逐渐占据肺动脉腔，因此CTPA显示一侧肺动壁缺蚀样改变切除下的标本通常有完整的膜包被男，43岁，胸闷气短，当地医院诊为肺动脉栓塞，行溶栓治疗效果不佳我院外科术后经病理证实为肺动脉内膜肉瘤CTPA示病变沿右肺动脉附壁浸润生长，面向血流面凸出、隆起PAMRI：主肺动脉干及左、右肺动脉主干腔内可见软组织信号CTPA、MRI、DSA比较男，47岁，主因气短2年余就诊，初诊为肺动脉栓塞，行溶栓治疗无效，术后病理证实为肺动脉内膜肉瘤左图CTPA，中图MRI，右图DSA均显示主肺动脉、左右肺动脉管腔内团块状充盈缺损，局部呈分叶状术中见从左右肺动脉结合部生长肿物，呈鱼肉状超声心动图的诊断价值本组前9例中8例行经胸超声心动图检查，1例行经食道超声心动图检查，均未能提示肺动脉肉瘤，其中7例均误诊为PTE当时未能认识到肺动脉肉瘤的超声特征、没有鉴别诊断的意识肺动脉肉瘤超声诊断超声对PAS诊断具有重要的价值，它可以实时显示PAS与主肺动脉及左右肺动脉的关系二维灰阶成像可显示PAS的不均匀实质性回声，有助于PTE新鲜血栓的均匀性弱回声相区别肺动脉肉瘤超声诊断超声心动图特点，PAS常为不均质实性回声边界多不规则，可呈分叶状或息肉状多可见包膜回声肺动脉肉瘤与慢性肺栓塞鉴别诊断肺动脉肉瘤往往可见有包膜，瘤体呈现非均质回声肺动脉肉瘤与PTE鉴别诊断只有中央型PTE才有超声直接征象PTE无包膜呈均质回声肺动脉肉瘤与慢性肺栓塞鉴别诊断血流频谱，慢性肺栓塞显示“匕首征”（左图）PAS显示为全收缩期负向、窄带单峰波形,频谱加速支上升较缓慢，形态近乎对称的圆钝曲线（右图）血管超声可判断下肢、下腔、盆腔静脉有无血栓形成19例PAS双下肢深静脉超声均阴性PET/CT评估肺动脉占位恶性程度18F-脱氧葡萄糖-正电子发射体层显像（18F-FDGPET/CT），PAS最大标准化摄取值是7.63±2.21血栓则为2.31±0.41可用于鉴别PTE和PAS有助于发现晚期PAS的转移病变男，52岁，在外院溶栓三次无效典型的“蚀壁征”PET:左肺动脉FDG摄取异常增高一周后手术，左肺动脉口堵死切除左全肺，病变侵及肺动脉外，五组淋巴节转移（4、5、7、9、10）肺动脉肉瘤的治疗手术是治疗肺动脉肉瘤的主要方式治疗如无外科干预，平均生存为1.5～3个月手术后平均存活时间大约为12～19.2个月有少数报告，术后患者在化疗和放疗辅助治疗下，可存活45～62个月手术治疗方法肺切除术、肺动脉内膜剥脱术肺切除术后中位生存期为26.8个月，肺动脉内膜剥脱术后中位生存期为6.6个月手术治疗肺切除术只适合于单侧肺动脉受累者单侧肺动脉受累者可能代表病程相对早期？手术治疗病变累及双侧肺动脉者只能行肺动脉内膜剥脱术术式是在体外循环、深低温停循环下将占位病变完全剥离有必要时切除肺动脉，或/和肺动脉瓣，以人工血管或/和人工瓣膜重建手术治疗双侧肺动脉病变、合并向肺动脉外侵润时，则失去手术机会可能行双肺移植或心肺移植，目前全世界只有个案报告辅助性化疗、放疗目前无统一的化疗方案，亦无指南异环磷酰胺、表柔比星、阿霉素、丝裂霉素C、顺铂等可辅助放疗化疗+放疗：个案Pewarchuk对1例39岁女性术后患者给予28次累计5040GY的放疗同步给予两个周期的丝裂霉素C(8mg/m2)+顺铂(60mg/m2)的联合化疗然后又给予异环磷酰胺(3750mg/m2)+阿霉素(30mg/m2)三个周期的化疗随访9个月时未见复发。肺动脉肉瘤的外科治疗肺动脉肉瘤的外科治疗肺动脉肉瘤的外科治疗应该作深低温停循环，形成完全无血手术野，以便取出全部病变手术取出病变应包括三个部分：肺动脉肉瘤主体、附加血栓、向肺动脉远端脱落的瘤栓采用和不采用深低温停循环，关系到能否将全部病变取出，决定术后生存期的长短肺动脉肉瘤的外科治疗手术时有/无深低温停循环术后肺段廓清的比较肺栓塞手术是如何作的？右肺动脉主干病因为右肺动瘤样变，血流瘀滞。右肺上叶动脉右肺上叶尖前段亚段肺动脉第五级分支主肺动脉至毛细血管共有十三级分支，手术可及到第五级分支。更细小分支，手术不可及，但血栓病变也不可及。第六级以下分支更多的是肺小动脉重构，肌层肥厚，而不是栓塞。术后重构的肺小动脉会逆重构，接着右心室也会发生逆重构，右心功能在术后马上改善。本组19例PAS诊断2001年11月至2014年1月安贞医院收治19例肺动脉肉瘤19例患者的肺动脉CTA均显示蚀壁征14例手术后病理学检查证实为肺动脉肉瘤5例未行手术治疗者，PET-CT检查显示氟脱氧葡萄糖摄取异常增高团块影本组19例PAS的治疗14例手术中，肺动脉内膜剥脱术12例，一侧全肺切除2例5例未手术本组19例PAS的治疗手术患者无围术期死亡5例未手术患者出院后生存3d～一个月14例手术患者术后生存5～46个月，平均生存16.8±3.8个月t检验