25急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林

LOGO急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准2012年柏林会议解读ESICMARDSTheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementarymaterialLOGOARDS理解ARDS是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损，产生间质性水肿及肺泡水肿，并在肺泡表面形成透明膜，进展为肺纤维化。这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。产生一系列临床症状，如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、进行性低氧血症等。最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成，但在临床上无法做到这点ARDS理解20世纪70－80年代初期，人们根据Ashbaugh等病例报告，认为ARDS至少应包括以下几个方面:(1)严重呼吸困难、呼吸急促;(2)顽固性低氧血症，吸氧不能纠正;(3)肺顺应性下降;(4)胸片示弥散性肺泡浸润影;(5)尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿，肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准====无确切数值，临床难以诊断ARDS介绍•病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。•有些病人在应用PEEP后有改善。•尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义•急性发作的低氧血症•氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与PEEP水平无关•胸片后前位示双肺的浸润病变•肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现•ALI：氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与PEEP水平无关1994年AECC提出ARDS诊断标准并被广泛接受ARDS理解AECC中两肺浸润影指肺水肿，包括轻度小叶性肺水肿须避免待全肺呈大白肺时才诊断肺水肿，我国多数单位有这种倾向，大白肺时方诊断为时已晚，已延误抢救时机。据国外统计ARDS患者胸片呈现大白肺改变的，大约只占10%故当pa(O2)/FiO2＜300mmHg时即须注意胸片有无渗出影，只要两侧均有渗出影，就应高度怀疑ALI，若pa(O2)/FiO2＜200mmHg，须高度怀疑ARDS。若能确诊胸片渗出影为肺水肿，则可确诊ALI/ARDS肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师阅片结果往往会出现差异ARDS理解机械通气仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸机应用于ARDS后，使其死亡率由最初的90%降至70%左右，辅以其他的治疗措施可使死亡率降至50%以下。2005年全国小儿流行病学协作组调查研究表明：ARDS患病率1.42%(占PICU)，病死率为62.9%ARDS理解近年来，全球应用AECCALI/ARDS诊断标准进行了大量的临床研究，尤其是北美ARDS协作网进行了大量的研究，如：1、小潮气量研究、2、保守补液研究3、高PEEP研究4、肺复张研究5、糖皮质激素研究［19］均由该协作网进行，他们均采用AECCALI/ARDS诊断标准进行研究，有效推动了ARDS救治技术的进步AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDS有待完善AECC-ARDS有关质疑氧合指数胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加概述2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。文章发表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582柏林ARDS诊断标准制定原则该诊断标必须满足以下三项标准可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内作出诊断可信性：医师之间对定义标准的认可准确性：建立诊断标准准确性的方法是需要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金标准，只能靠一些间接的方法进行评估柏林ARDS的概念ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）引起ARDS的危险因素AECC—ARDS•直接损伤的危险因素•1、吸入•2、弥漫性的肺感染•3、溺水•4、毒性气体的吸入•5、肺挫裂伤•间接损伤的危险因素•1、毒血症综合征•2、重症的胸部外的创伤•3、大量的输液•4、体外循环柏林-ARDS•危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤•胰腺炎•吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤•肺血管炎•溺水柏林ARDS的诊断标准时限发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状胸部影像a双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不张，或结节病变解释的肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b轻度中度重度200PaO2/FiO2≤300with100PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2100withPEEPorCPAP5cmH20cPEEP5cmH20PEEP5cmH20a胸片或CTb如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c轻型病人可考虑无创通气柏林2012-ARDS的治疗流程30025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数柏林ARDS的概念应用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现，ARDS病死率轻度为27%(95%CI为24%～30%)，中度为32%(95%CI为29%～34%)，重度为45%(95%CI为42%～48%)，三者比较差异有统计学意义(P＜0．001)经与AECC标准进行统计学分析发现，新标准对于预测ARDS病死率具有更高的有效度，故获得了欧美危重病学界的一致认可，也为制定以循证医学为基础更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式柏林ARDS讨论最后未采用的议题氧合状态的评定最小FiO2的界定；SpO2/FiO2；较高水平的PEEP的界定影像学检查肺部CT；胸片透光度减低区域3-4象限；电子阻抗扫描；水肿原因的检查肺血管外液体的测量；炎性标记物（IL-6等）；基因标记物肺动力学检查胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量病理学检查肺活检弥漫性肺泡损伤的特征儿科ARDS标准的应用与修正儿科ARDS诊断标准目前一直在沿用AECCARDS标准，事实上，从1994年美国AECCARDS标准开始，ARDS诊断已经考虑到了儿科因素，但儿科确有自己的特征。美国小儿ALI及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿ALI/ARDS的临床多中心研究，他们对AECCALI/ARDS诊断标准作了修订并应用于临床研究，该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱和度(SpO2)与FiO2比值(SpO2/FiO2)来替代pa(O2)/FiO2。pa(O2)/FiO2，儿科ARDS标准的应用与修正具体如下:(1)低氧血症急性起病;(2)胸片示两肺浸润影;(3)无充血性心力衰竭证据;(4)持续低氧血症，ALI:pa(O2)/FiO2300mmHg，或当SpO2低于98%时，SpO2/FiO2315mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2200mmHg，或当SpO2低于98%时，SpO2/FiO2235mmHg儿科ARDS标准的应用与修正Thomas等［23］通过对255例肺部疾病患儿进行研究，应用公式:氧合指数=(FiO2×平均呼吸道压×100)/pa(O2)，提出氧饱和度指数=(FiO2×平均呼吸道压×100)/SpO，并应用AECCARDS标准作参照，研究发现：1、当SpO2/FiO2＜253时，可作为ALI的氧合诊断标准，＜212时，可作为ARDS的氧合诊断标准;2、当氧合指数＞5．3时，可作为ALI的氧合诊断标准，＞8．1时，可作为ARDS的氧合诊断标准;当氧饱和度指数＞6．1时，可作为ALI的氧合诊断标准，＞7．8时，可作为ARDS的氧合诊断标准小结按照PaO2/FiO2分型取消PAWP指标确定PEEP数值界定ARDS的时限ESICMARDS谢谢