病毒性结膜炎

第四节病毒性结膜炎河北医科大学第三医院眼外伤科病毒性结膜炎通常有自限性按病程分急性和慢性两种，前者多见：急性：流行性出血性结膜炎、流行性角结膜炎、咽结膜热（腺病毒）等慢性：传染性软疣性睑结膜炎、水痘－带状疱疹病毒性睑结膜炎、麻疹性角结膜炎等流行性出血性结膜炎急性出血性结膜炎大纲要求掌握流行性出血性结膜炎的病因病理临床表现诊断治疗腺病毒性角结膜炎。是一种脱氧核糖核酸（DNA）病毒。分：流行角结膜炎；咽结膜热。暴发流行的自限性传染性结膜炎。又称“阿波罗11号”结膜炎。单眼或双眼发病；持续约10天左右。流行性出血性结膜炎病因病理由70型肠道病毒，偶由A24型柯萨奇病毒引起春夏季多发症状：1.潜伏期短，24h内；自限性2.眼剧痛、畏光、流泪、异物感；3.传染性强体征：1.眼睑结膜充血水肿2.睑结膜滤泡显著增生，球结膜出血3.分泌物呈浆液性4.一过性角膜上皮点状脱落、糜烂5.耳前或颌下淋巴结长大及全身症状临床表现流行性出血性结膜炎诊断起病急，双眼发病，有接触史眼痛、畏光、流泪、异物感分泌物呈浆液性；滤泡性结膜炎，同时显著的结膜下出血，耳前淋巴节肿大细胞学检查淋巴细胞增多治疗抗病毒药物；抗生素眼液（合并细菌感染时）；局部冷敷和使用血管收缩剂；糖皮质激素眼液预防传染隔离、消毒、洗手。治疗流行角结膜炎大纲要求熟悉流行性角结膜炎的病因病理临床表现诊断治疗由腺病毒引起的一种接触传染性强的，发病急剧的结膜炎症。其临床特点为同时有典型的角膜病变。是一种脱氧核糖核酸（DNA）病毒。分：流行角结膜炎；咽结膜热。流行性角结膜炎病因病理由8、19、29和37型腺病毒引起。潜伏期5～7d临床表现症状：起病急，症状重，双眼；刺痛、眼痒、畏光流泪。初起异物感、水样分泌物。临床表现体征：→眼睑及结膜充血水肿较显著→睑结膜及穹窿结膜出现大量滤泡→分泌物呈水样，量少，可形成假膜或膜→耳前淋巴结肿大、咽喉痛→8～10天后点状角膜上皮和浅基质浸润→愈后留下圆点状云翳起病急，双眼发病，接触史畏光流泪刺痛，异物感结膜充血水肿，水样分泌物，点状角膜浸润，耳前淋巴结肿大诊断实验室见单核细胞。前驱症状+结膜囊大量滤泡形成、水样分泌物+角膜潜基质层混浊+耳前淋巴结肿大及其他全身疾病。鉴别诊断沙眼：上睑结膜滤泡；角膜缘滤泡及Herbert小凹；典型的结膜瘢痕；角膜缘上方血管翳。急性细菌性结膜炎：症状（刺痛、烧灼感）+体征（眼睑水肿、大量黏脓性分泌物）+抗生素治疗有效。鉴别诊断急性卡他性流行性出血性流行性角结膜炎病因细菌肠道病毒腺病毒流行性散发或流行广泛流行散发或流行潜伏期1~3天24小时内5~7天分泌物脓性水样水样角膜边缘性浸润初起上皮层上皮和浅基质耳前淋巴结正常肿大肿大治疗抗菌抗病毒抗病毒预后好好视力损害治疗抗病毒药物；抗生素眼液（合并细菌感染时）；局部冷敷和使用血管收缩剂；糖皮质激素眼液预防传染隔离、消毒、洗手。治疗第五节变应性结膜炎由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角结膜炎。眼部的长期用药又可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发型两种。还有一种自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等眼表过敏性疾病和干眼一样，是最常见的眼表疾病之一，不完全统计全球每年5％的人群受过敏性眼病困扰，来自美国的调查显示至少有20％的美国人患有不同程度的过敏性结膜炎，中国的过敏性结膜炎发病率尚无统计数据，但从人口基数、生活环境、卫生状况等因素考虑，中国的眼表过敏患者数量将更为庞大。眼表过敏的诱因为接触了各种过敏原，包括植物花粉、动物毛皮碎屑、空气粉尘、尘螨、霉菌、化妆品、药物等，过敏原接触结膜，经过抗原加工后，抗原信息呈递给免疫效应细胞，激活了I型超敏反应，在部分过敏性结膜炎中IV型超敏反应亦参与。【分类】国际上趋向于根据起病的时效分为急性眼表过敏症，包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎和接触性结膜炎，急性眼表过敏占眼表过敏症的80%-90%。另一大类是慢性眼表过敏症，包括春季角结膜炎，巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎，此类过敏性眼表疾病占眼表过敏症的10%～20%。眼表过敏患者常见的症状有眼睑皮肤和结膜痒、流泪、烧灼感、针刺感、畏光、水样分泌物等，其中眼痒出现比例占到99％，异物感为80.8％，眼红为93.7％。患者的主观症状可持续整个过敏季节，在天气暖和和干燥时加重，而在天气变冷或湿润时趋于缓解。常见的体征表现为结膜轻、中度的水肿和充血，上睑乳头增生的出现比例为88.1％，滤泡增生为78.4％，结膜水肿严重者，也会出现眼睑皮肤水肿，由于重力的关系，下睑更为明显。眼表过敏的诊断中除了依据患者的症状和体征外，病史的收集同样十分重要，询问的重点包括既往是否有类似发病过程，起病的季节，是否接触过化学品、药品或动植物，是否有全身过敏病史，是否有家族史等，通过梳理患者的病史，将有助于诊断和进行眼表过敏的分型。结膜刮片寻找嗜酸性粒细胞是重要的实验室诊断技术，正常结膜刮片是找不嗜酸性粒细胞的，因此结膜刮片发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，则支持过敏性结膜炎的诊断。结膜印记细胞学检查发现变性上皮细胞以及嗜酸性粒细胞也有助于临床诊断。结膜活检，找肥大细胞、嗜酸性粒细胞或者T淋巴细胞，由于是侵入性检查，因此需慎重。抗原的眼部激发实验，用怀疑的抗原悬液滴眼，3～5min内出现眼痒，20min内出现结膜充血等眼表过敏体征，即可诊断，但患者多难以接受，临床上应用受限。【治疗】与其他眼表疾病不同，过敏性结膜炎很少导致永久性视力丧失，且脱离致敏因素后，有缓解的趋势。因此眼表过敏的治疗重点是预防过敏反应的启动和控制急性发作期的症状。根据治疗靶点的不同可分为抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、双效作用药物（抗组胺＋稳定肥大细胞）、糖皮质激素、非甾体激素类抗炎药、免疫抑制剂和血管收缩剂等七大类。变应性结膜炎是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应，也包括一些自身免疫疾病。春季结膜炎、季节性过敏性结膜炎（枯草热）泡性结膜炎药物变应性结膜炎春季角结膜炎大纲要求熟悉春季角结膜炎的病因病理临床表现诊断治疗是一种季节性、过敏性结膜炎，每逢春夏季病势加剧，秋冬时缓解，反复发作，以眼内奇痒为特点。双眼。多见于青少年男性，随年龄增长有自愈倾向。春季结膜炎春季卡他病因病理病因不明是一种过敏性反应，通常认为与花粉过敏有关为ⅠⅣ型超敏反应的结果。症状奇痒难忍，畏光流泪，异物感，大量丝状分泌物，夜间症状加重。体征1.睑结膜型：局限于上睑结膜；排列整齐的巨大乳头（铺路石样改变）；分泌物呈粘丝状2.角膜缘型：病变位于睑裂部的角膜缘及球结膜；病变部呈灰黄色或污红色的胶样增生结节；点状角膜上皮病变3.混合型临床表现铺路石样改变好发于青少年男性，春夏季反复发作，奇痒上睑结膜巨大乳头增生呈铺路石样改变，角膜缘胶样增生结膜刮片检查嗜酸性细胞增多超2个诊断鉴别诊断巨大乳头型结膜炎。有待接触镜史。治疗自限性疾病，短期用药对症治疗糖皮质激素：迅速缓解眼痒症状细胞膜稳定剂：色甘酸钠血管收缩剂：0.1%肾上腺素抗组胺药：特非那丁其它：冰敷、空调房间、移居寒冷地区；免疫抑制剂（环胞霉素）泡性结膜炎大纲要求熟悉泡性结膜炎的病因病理临床表现诊断治疗一种由微生物蛋白引起的迟发性免疫反应性疾病，典型表现为角膜缘或球结膜实性结节样小泡，周围充血。多见于女性、青少年及儿童；反复发作泡性角结膜炎一种微生物（结核杆菌、金黄色葡萄球菌等）蛋白质引起的迟发过敏反应多见于女性、青少年及儿童，春夏季节好发。泡性结膜炎初起为实性，隆起的红色小病灶（1～3mm）周围有充血区。病因病理异物刺激；畏光、流泪、眼睑痉挛。泡性结膜炎：球结膜上灰白色泡性结节，溃破后无瘢痕；局限性结膜充血泡性角膜炎：角膜上一个或多个灰白色泡性结节；溃破后呈一浅凹陷，愈后无瘢痕；睫状充血束状角膜炎：初起泡状结节位于角膜缘；逐渐向角膜中央发展并有新生血管伴行；睫状充血；愈后留下一束状云翳，血管萎缩临床表现泡性角结膜炎根据典型的角膜缘或球结膜实性结节样小泡，周围充血表现即可诊断球结膜上泡状结节为泡性结膜炎角膜上泡状结节为泡性角膜炎角膜泡状结节，新生血管伴行，为束状角膜炎诊断治疗治疗诱发此病的潜在疾病糖皮质激素眼液相邻组织的细菌感染可使用抗生素角膜瘢痕可行角膜移植