第24章 抗心绞痛药

抗心绞痛药Antiangiticdrugs概述心绞痛anginapectoris是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。典型表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛，并常放射至左上肢。心肌暂时缺血缺氧，代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、K+等）聚积心肌组织，刺激致痛。持续发作→→急性心肌梗死稳定型1．劳累性心绞痛初发型(劳累、情绪)恶化型卧位型（休息、熟睡）2．自发性心绞痛变异型（冠脉痉挛）中间综合征梗死后型3．混合性心绞痛(不稳定性心绞痛)WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准劳累性心绞痛：心肌耗氧量增加诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。自发性心绞痛：多发于安静状态，发作症状重，持续T长，硝酸甘油不易缓解。混合型：与心肌耗氧无关WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准心脏冠脉解剖特征：⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。⑵冠脉分输送血管、阻力血管，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。⑶冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。心肌氧供特点：⑴正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。⑵而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。(3)冠脉的壁粥样硬化、PLT聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率心绞痛的病理生理基础心绞痛的主要病生基础是心肌组织的氧的供需失衡，任何增加心肌氧的需求，或冠脉狭窄、痉挛等致心肌供血供氧减少的因素都可成为心绞痛的诱因。心肌供氧心肌耗氧心室壁张力心肌耗氧心肌的氧耗心率心收缩力动静脉氧分压差左室内压心肌供氧心肌组织血流分布状态冠脉血流冠脉口径舒张期T主A压冠脉灌注压心室容积侧支循环缺血性心脏病供O2↓+需O2↑→O2的供需失衡→心绞痛或心肌梗死供O2↓/需O2↑1．冠状动脉粥样硬化,95%心力↑2．冠状动脉痉挛心率↑3．冠状动脉血栓形成运动、情绪改变心绞痛药物治疗心绞痛的目的：1．控制症状，↓心肌损害2．预防发作抗心绞痛药作用机制Mechanismofantianginaldrugs增加心肌供O2（有限）舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下区血流↑↓心率→↑冠状动脉血流灌注时间抗PLT聚集，抑制血栓形成，加速血流2.减少心肌耗氧★★★扩张血管,减轻心脏负荷–小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓–小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓抑制心肌收缩力,减慢心率Mechanismofantianginaldrugs3.改善心肌代谢降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。Mechanismofantianginaldrugs抗心绞痛药物分类Classificationsofantianginaldrugs（一）硝酸酯及亚硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。硝酸甘油(Nitroglycerin)一、体内过程：1.口服有明显的首过效应,其生物利用度仅8%∴不宜口服给药；2.舌下含服起效快(1-2min)，但持续短(30min),常作急救用,静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好。3.在肝脏代谢后活性降低，经肾排泄。◆硝酸酯和亚硝酸类Actions:直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关剂量（μg/kgmin-1）舒张（血管）0.5V与大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板的聚集松弛血管机制Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亚硝巯基）↓+鸟苷酸环化酶↓+抑血小板Ca2+内流↓Ca2+外流↑激活蛋白激酶血管平滑肌胞内Ca2+↓血管舒张CGMP↑最小有效量回心血量↓→前负荷↓即可明显扩张静脉心腔容积↓→室内压↓耗O2↓（较大的静脉）室壁张力↓→射血时间↓抗心绞痛机制：1．扩张血管，↓心肌耗O2：稍大剂量室内压↓显著扩张动脉→→射血阻力↓耗O2↓（较大的动脉）室壁张力↓2．增加缺血区心肌供血（1）舒张冠A，增加缺血区血液灌注选择性舒张较大的心外膜血管、输送血管、侧支血管→利于血液流入狭窄远心端;(阻力血管作用弱）→利于血经侧枝分流向缺血区;缺血区阻力血管（缺氧、代谢产物堆积）已舒张→增加缺血区血液灌注心肌局部缺血时主动脉BA输送血管阻力血管缺血区非缺血区给硝酸甘油后BA（2）降低左室充盈压，使冠脉血流重新分配扩张静脉→↓心前负荷→↓室内压扩张动脉→↓心室壁张力（利于血从心外膜下区流向心内膜下区）内膜下血流↑3.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等的生成和释放→直接保护心肌细胞注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用.临床应用Clinicaluses1．各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，↓运动时心律失常的发生.一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次.预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类与β受体阻断药合用可提高疗效2.急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围急性心肌梗塞者需静脉给药：(1)降低心肌耗氧量(2)增加缺血区供血(3)抑制血小板聚积和粘附(4)乳头肌功能失调者3.慢性心衰降低心脏前后负荷4.控制血压5.其他舒张支气管，改善肺通气等局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑（？）不良反应Adversereactions超大剂量可致高铁血红蛋白血症连续用药(2-3W)可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。停药或补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。硝酸异山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似◆β-receptorblockers普萘洛尔(Propranolol)Actions降低心肌耗氧量：通过阻滞β受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。但对心脏抑制作用使心室容积增大.对心率减慢、舒张期延长和收缩力减弱明显的疗效最好改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离而增加组织供氧。改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。Clinicaluses主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，但禁用于变异性心绞痛。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同（降低心肌耗氧）2.互相弥补不足心率心肌收缩力心室容积射血TNitroglycerin↑↑↓↓Propranolol↓↓↑↑3.降低血压作用相加，应予注意！◆CalciumchannelblockersDrugsoftenusedinclinicalNifedipine,硝苯地平（心痛定）Verapamil,维拉帕米（异搏定）Diltiazem地尔硫卓抗心绞痛作用Antianginalactions阻断L型电压依赖性钙通道引起下述效应：1.舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓。硝苯吡啶作用最强2.抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2，硝苯地平无此作用3.舒张冠状动脉→↑心肌供O2Clinicaluses1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2．急性心肌梗塞：选用Diltiazem，可缩小梗塞范围，↓死亡率Cautions：Nifedipine可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用Summaryβ-receptorblockersCalciumchannelblockers扩张全身血管阻断β受体阻断钙通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁张力↓心室壁张力↑心室壁张力↑扩张冠脉冠状阻力↑扩张冠脉心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓Nitroglycerin思考题简答题简述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用治疗心绞痛的作用基础。关于硝酸甘油的叙述哪项是不正确的()A．扩张动脉血管，降低心脏后负荷B．扩张静脉血管，降低心脏前负荷C．加快心率，增加心肌收缩力D．降低室壁张力及耗氧量E．减慢心率，减弱心肌收缩力变异型心绞痛患者不宜应用()A．硝酸甘油B．普萘洛尔C．维拉帕米D．硝苯地平E．硝酸异山梨酯钙拮抗药治疗心绞痛下列叙述哪项是不正确的()A．减慢心率B．减弱心肌收缩力C．改善缺血区血供D．增加室壁张力E．扩张小动脉而降低后负荷普萘洛尔不具有下列哪项作用()A．降低心肌耗氧量B．降低室壁张力C．改善缺血区血供D．减慢心率E．减弱心肌收缩力下列哪项不是硝酸甘油的不良反应()A．心率加快B．搏动性头疼C．眼压升高D．体位性低血压E．支气管哮喘