九章甲亢

第九章甲状腺功能亢进Graves病•甲状腺毒症•是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。•甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生过多而引起甲状腺毒症，其原因包括：弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）、结节性毒性甲状腺肿、和甲状腺自主高功能腺瘤。•Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%~85%；高发年龄为20~50岁；女性显著高发（4~6：1）。其临床主要表现为：•⑴甲状腺毒症；•⑵弥漫性甲状腺肿；•⑶眼征；•⑷胫前黏液性水肿；•【病因和发病机制】•目前公认为本病的发生与自身免疫有关。本病属于器官特异性自身免疫病。•GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（即TRAb）。除TRAb外，GD患者也存在其他针对甲状腺的自身抗体。•Graves眼病患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体•【病理】•⑴甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大；•⑵甲状腺滤泡上皮细胞增生，滤泡间可见淋巴细胞浸润；•⑶浸润性突眼者眶后组织中有脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞的浸润；透明质酸增多；•⑷胫前黏液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积；•☆【临床表现】•☆一、甲状腺毒症表现•㈠高代谢综合征；•㈡精神-神经系统；•㈢心血管系统；•㈣消化系统；•㈤肌肉骨骼系统；•㈥造血系统；•㈦生殖系统；•☆二、甲状腺肿•弥漫性、对称性，质地不等，无压痛；甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。•☆三、眼征（分单纯性和浸润性突眼）•㈠单纯性眼征包括：•⑴Stellwag征-瞬目减少，炯炯发光；•⑵VonGraefe征-双眼下看时，出现白色巩膜；•⑶Joffroy征-眼向上看是，前额皮肤不能皱起；•⑷Mobius征-双眼看近物时，眼球辐奏不良；•⑸上眼睑挛缩，眼裂增宽；•⑹轻度突眼：突眼度＜18mm；•㈡浸润性突眼：•⑴眼球显著突出，突眼度＞18mm；•⑵眼内异物感、胀痛畏光、流泪复视；•⑶体检：结膜充血水肿，眼球活动受限甚或眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露（严重者可致溃疡、失明）；•△【特殊临床表现和类型】•㈠甲状腺危象•⒈发病原因：与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关；•⒉诱因：感染、手术、I131治疗、创伤等；•⒊表现：原由甲亢症状加重；高热（390C以上）、心动过速（140~240次/分）、伴房颤；烦躁、大汗淋漓、恶心呕吐、厌食等。严重者可有谵妄、嗜睡、虚脱、休克、昏迷等；•㈡甲状腺功能亢进性心脏病•⑴主要表现为心房颤动和心力衰竭；多发生在老年患者。但长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。•⑵在部分老年甲亢患者中，心房颤动可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状不典型。•⑶甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。•㈢淡漠型甲状腺功能亢进症•⑴多见于老年患者；•⑵起病隐匿，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿大均不明显；•⑶主要表现：明显消瘦、心悸乏力、头晕、神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、肌病或震颤；•⑷易误诊为：恶性肿瘤、冠心病等。•【实验室和其他检查】•主要包括三大类：甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。•☆㈠反映甲状腺功能的血清激素包括：血清TSH、TT4、TT3、FT4、FT3和反T3（rT3）。•⒈血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，它的改变发生在T4、T3水平改变之前，特别是超敏TSH测定方法产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出。•⒉血清TT4、TT3、FT4、FT3是反映循环中甲状腺激素水平的指标，其异常说明已经存在显性甲状腺功能病变；•血清TT4、TT3由于受到血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）浓度的影响，其诊断价值低于血清FT4、FT3；•血清TT4、FT4与TT3、FT3相比，评价甲状腺功能时前两者的意义大于后两者。•血清rT3对低T3综合征的诊断有意义。•㈡甲状腺的影像学检查主要包括I131摄取率和甲状腺放射性核素扫描。•随着TSH和甲状腺激素测定方法的改进，I131摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备条件。•㈢甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的鉴别诊断。•㈣促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）：•是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。•㈤甲状腺刺激抗体（TSAb）：•是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。•【诊断】诊断程序是：•⑴确定有无甲状腺毒症（即测定血清TSH和甲状腺激素的水平）；•⑵确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；•⑶确定引起甲状腺功能亢进的原因（如GD、结节性毒性甲状腺肿、和甲状腺自主高功能腺瘤等）；•☆㈠甲状腺功能亢进症的诊断•⑴高代谢症状和体征；•⑵甲状腺肿伴或不伴血管杂音；•⑶血清FT4增高、TSH减低；•具备以上三项诊断即可成立。注意点：淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或房颤，尤其在老年患者；少数患者可无甲状腺体征。•☆㈡GD的诊断•⑴甲亢诊断成立；•⑵甲状腺肿大呈弥漫性；•⑶伴浸润性突眼；•⑷TRAb和TSAb阳性；•⑸其他甲状腺自身抗体阳性；•⑹胫前黏液性水肿；•具备⑴⑵项者诊断即可成立；其他4项进一步支持诊断确立。•☆【治疗】•☆㈠抗甲状腺药物（ATD）•ATD治疗是甲亢的基础治疗；也用于手术和放射性碘治疗前的准备阶段。常用的ATD分硫脲类（包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶）和咪唑类（包括甲硫咪唑和卡比马唑）。•比较常用的是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑，MMI）。PTU血浆半衰期为60min，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快。•⒈适应证•⑴轻、中度患者；•⑵甲状腺轻、中度肿大；•⑶年龄小于20岁；•⑷孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；•⑸手术前或放射碘治疗前的准备；•⑹术后复发且不适宜放射碘治疗者；•⒉剂量与疗程（以MMI为例）•⑴初治期：30~45mg/d，分2~3次服用；持续6~8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。临床症状缓解后开始减药。•⑵减量期：每2~4周减量一次，每次减量5~10mg/d；3~4个月减至维持期；•⑶维持期：5~10mg/d，维持治疗1~1.5年。•⒊不良反应•⑴粒细胞减少：主要发生在治疗开始的2~3个月内；当外周血中WBC＜3.0×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L时应停药。•⑵皮疹：发生率约2%~3%；•⑶胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不常见。•㈡放射碘（RAD）治疗；•㈢手术治疗；•㈣其他治疗•⒈碘剂：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗。•⒉β受体阻断剂：可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用及阻断外周组织T4向T3的转化；普奈洛尔10~40mg/次，3~4/日。•㈤甲亢危象的治疗•⑴针对诱因；•⑵抑制甲状腺激素的合成：受选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg，1/6h；待症状缓解后减至一般治疗量。•⑶抑制甲状腺激素的释放：服用PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴，1/8h；或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时；以后视病情逐渐减量，一般使用3~7天。•⑷普奈洛尔20~40mg，1/6~8h，口服；或1mg稀释后缓慢静注；•⑸氢化可的松50~100mg加入5%~10%葡萄糖溶液静滴，1/6~8h；•⑹降低和清除血浆中甲状腺激素：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析、或血浆置换等，迅速降低血浆甲状腺激素浓度；•⑺降温：高热者给予物理降温；•⑻其他支持疗法。•㈥甲亢性心脏病的治疗•⑴首先针对甲状腺毒症治疗：首选放射性碘治疗（不适合者使用ATD治疗）；•⑵β受体阻滞剂（普奈洛尔40~60mg，1/6~8h，口服）；•⑶对于不能使用β受体阻滞剂患者，可给予抗心力衰竭治疗（入地高辛和利尿药）。