不明原因发热的诊断与处理

“不明原因发热”的鉴别诊断与处理不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。一、“不明原因发热”的准确定义FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。FUO有准确的定义其包含3个要点:①发热时间持续≥3周;②体温多次38.3℃;③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热一、“不明原因发热”的准确定义历史：没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得多一些二、谁来负责诊治FUO感染科医师统管？想“管”的人多起来了“管”的水平提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为好简评医生专科化的利与弊二、谁来负责诊治FUO现状：必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由二、谁来负责诊治FUO1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～90%。二、谁来负责诊治FUO1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、FUO病因诊断对临床医生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。四、FUO病因诊断的一般方法以下病史对确诊有一定帮助:①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：2.认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？四、FUO病因诊断的一般方法前提：1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：如有下列情况则需行全面辅助检查:①病史和体征不能提供任何与病因相关的线索;②凭经验得不出任何推测结果;③已作过的检查无疑点可寻。由于FUO的病因复杂,目前尚不可能为FUO的病因诊断列一个辅助检查清单,因此需凭借接诊医师个人的经验和思路确定检查项目。在这种情况下,进行撒网式的全面检查是很有价值的,但也需有一定针对性,比如检测血沉、C反应蛋白(CRP),多部位影像学检查,反复多次行血培养,检测各种自身免疫性疾病指标及肿瘤标志物等。在行骨髓穿刺时,提倡多部位、多次进行,胸骨穿刺对发现血液系统异常比其他部位穿刺更有价值。1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。举例：四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。四、FUO病因诊断的一般方法1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。五、FUO病因诊断的特殊处理方法FUO病因诊断的特殊处理方法所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。FUO病因诊断的特殊处理方法②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。在临床实践中,不少患者经试验性抗感染治疗后痊愈,而病因却始终未能明确,这虽属无奈之举,不得已时也可尝试。FUO病因诊断的特殊处理方法③试用抗结核药物。结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。一般来说,如确为结核患者,用药2~3周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。FUO病因诊断的特殊处理方法④免疫抑制剂。对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。⑤营养支持治疗。许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断六、FUO病因诊断的几个特定规律2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六字准则。一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平六、FUO病因诊断的几个特定规律FUO病因诊断的特定规律首先要明确,虽然可导致FUO的疾病很多,但通常以下列3类疾病为主:一是感染性疾病,其约占所有FUO病例的50%,甚至有人报道79%,这可能与FUO诊断标准掌握不严有关;二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%~30%,几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现,而且很多自身免疫性疾病以发热为首发表现;三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%~20%。另有约5%~10%的FUO病例始终不能明确诊断。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。七、FUO病因诊断的几点体会（二）特别体会1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；4.要重视“药物热”的问题；5.要稳得住，不要轻言放弃；6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家一次会诊往往不能解决问题；7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。七、FUO病因诊断的几点体会老年人FUO的诊断思路一、老年人FUO的特殊性：1、引起发热的疾病往往比较重，有可能发生严重的并发症。2、症状不典型，往往除发热外，缺乏病变器官的症状。3、体温不高“低热”多见。4、热型不典型，多为不规则发热或间断发热。5、存在基础疾病多，易掩盖导致发热的直接原因。6、经常服用药物，可影响疾病的临床表现或出现药物热。三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。一、病毒性发热的诊断要点⑴通常为自限性发热，热程一般不超过2周。⑵外周血象WBC大多数偏低，分类中淋巴比例增高，少数患者可出现异淋⑶可出现病毒疹、淋巴结的肿大⑷可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害一、病毒性发热的诊断要点⑸发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少⑹在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如CMV、EBV⑺一些新出现的或原因不明的病毒感染所致的发热，如SARS、禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。二、细菌性发热的诊断要点⑴G+菌感染与G-菌感染临床区别可从发病对象、病前健康状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。⑵全身性感染与局部（局灶）性感染的区别前者主要包括伤寒、败血症、心内膜炎、结核等，后者感染较隐蔽，有时被忽视。二、细菌性发热的诊断要点⑶普通细菌与特异细菌感染的区别结核性发热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染⑷条件致病菌或机会感染、院内感染、二重感染