断肢、断指再植术

断肢、断指再植术ReplantationofSeveredExtremityandFinger内容Contents历史与现状（含显微血管外科技术进展）Historyandcurrentsituation断肢再植的适应证与禁忌证Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs断肢再植的术前、术中及术后处理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs断指再植的适应证及技术要点Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits第一节断肢及断指再植一、历史与现状（一）断肢和断指再植与显微外科技术(microsurgicaltechnique)外科医生借助精细的手术器械在光学放大镜或手术显微镜下进行手术操作的技术。现代外科技术中的一项新进展。Hofner1903动物实验短期成活Jacobson和Suarez1960成功吻合小血管屠开元1960狗断肢再植Malt1962.5断臂陈中伟1963.1断前臂再植Komatsu&Tamai1965断指再植陈中伟1966断指再植（二）历史例数：全国己做断肢再植2千例，断指再植6万例。广度：国内许多基层医院存活率：由10年前75%提高到90%水平：处于世界领先（三）现状严重撕裂性断肢十指完全离断，再植全部成活多段再植小儿断指再植再植时限延长，36小时断肢再植成功末节断指再植和小组织块再植异体手再植（四）主要进展定义完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4损伤机制切割性断肢压榨性断肢撕脱性断肢混合性断肢二、断肢再植的适应证和禁忌证(indicationsandcontraindications)（一）全身情况(Generalhealthofpatient)原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植全面检查，勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克、处理危及生命的合并伤全身情况允许再进行再植（二）断肢创伤情况（severityofinjury)断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度断肢不得浸泡在任何液体中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷冻断肢干洁容器冰块塑料袋或纱布正确保存方式（三）缺血时间（再植时限）（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。决定于肌肉对缺氧的耐受时间影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长（四）再植肢体应有一定功能（Predictedrehabilitationofseveredlimb）断肢再植的目的：恢复功能无功能的肢体：负担神经无法修复，亦丧失再植的价值。三、断肢再植技术（一）术前准备紧急手术、尽快实施了解伤情、制订计划分工协作麻醉：根据伤情器械准备清创术＋再植术Debridement+replantation二者同等重要（二）手术操作（Operation)1.清创术防止伤口感染分两组同时从外到里标记神经血管合理短缩骨骼2.再植术（1）固定骨骼bonestabilization髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。顺序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修复肌肉与肌腱→修复神经→缝合皮肤。简便、迅速、牢固经关节离断：早期关节融合术（2）吻合血管(bloodvesselanastomoses)血管清创：管壁、外膜冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）动、静脉吻合比例最少应为1∶2通常先静后动。二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合（3）修复神经（Nerverepair）外膜缝合，早期修复效果好。缺损时二期修复。（4）修复肌肉、肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。（5）皮肤缝合（Skincoverage）环形：连续“z”字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损：皮瓣、植皮。（6）包扎与固定(Dressingandstabilization)不压迫血循环石膏固定功能位（三）术后处理原则（Postoperativemanagement)1、全身状况：收缩压100mmHg以上2、注意观察肾功能变化：急性肾衰（acuterenalfailure)是断肢再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢。一旦出现肾衰,血透,必要时弃肢保命3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改变）。治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室温：20℃左右，禁烟5.“三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛抗感染(anti-infection)抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、普鲁卡因。抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等药物。6.密切观察血运动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温下降、毛细血管充盈时间消失。静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。动脉受阻与静脉受阻鉴别观察指标动脉受阻静脉受阻指甲颜色苍白发紫指腹瘪陷丰满、肿胀皮纹加深不明显、消失肢体抬高皮肤出现花斑不出现花斑皮温下降下降脉搏减弱或消失存在毛细血管充盈时间延长缩短超声多普勒音量减弱、消失存在指端渗血减少或不出血较多，紫色血管痉挛血栓形成病因机械、化学、温度、刺激管壁粗糙、血流缓慢病理管腔缩小血栓阻塞指端切口少量出血不出血血管造影锥状阴影阴影中断处理方法保守，观察早期手术解痉药物有效无效交感阻滞有效无效局部加温有效有害高压氧有效无效手术发现吻合口变细吻合口血栓血管痉挛与血栓形成鉴别7.观察伤口有无感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善计划四、断指再植的适应证及技术（一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断(severeofMultipledigits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（1963→1966）远节断指同样应争取再植撕脱性断指(avulsed)：争取再植常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。保存：preservation（二）手术要点难度大、技术要求高显微外科器械操作经验和训练细致、耐心、准确。显微镜下清创及标记(debridementandtagging)断指再植顺序(Operativesequence)：固定指骨→缝合指伸肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤→吻合指动脉→吻合指神经→修复指屈肌腱→缝合指掌侧皮肤骨关节固定：克氏针交叉或单针固定血管吻合：一动、两静。吻合时一般不施行全身肝素化，未缝接的小静脉应予结扎指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉。一般动脉缝合6针，静脉缝合4～8针。指神经作一期吻合肌腱也应尽量争取一期缝合（三）术后处理全身情况：BP100mmHg手部位置：比心脏高10CM左右局部温度：25度，烤灯“三抗”治疗密切观察指端的血运内容皮色渗血肿胀程度温度毛细血管充盈时间动脉危象苍白减少指端萎缩下降消失青紫静脉危象肿胀先快后慢下降增加SummarySurgicalindicationsandcontraindicationpreoperativemanagementSurgicaltechniquePostoperativemanagement问题1.断肢（指）再植的适应证和禁忌证2.断肢（指）的保存及再植时限3.断肢及断指再植的手术步骤4.何谓“三抗”5.血管危象的表现