一级医院标准

信阳市一级医院管理综合评价细则（管理150分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范1055101、医院有学习贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等国家有关法律、法规和规章的具体和实施措施2、认真执行卫生部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》（卫医发[2004]16号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定的，认真执行省卫生厅制定的规范；省卫生厅未制定，医院根据实际情况自行制定3、采取集中、分散学习的方法，组织医务人员结合实际学习省卫生厅印发的《医院管理问题警示录》（豫卫医〔2008〕30号）随机抽查医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况1、无超诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床位数、法人与《医疗机构执业许可证》登记相符未组织学习、无措施扣3分，措施不全扣1分缺一项规范扣1分未组织学习、无记录扣1分，一人不知晓扣0.5分发现任何违规情况不得分，超出诊疗科目执业单项否决信阳市一级医院管理综合评价细则（管理150分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告5、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度6、建立完善的医疗仪器设备管理保障机构、规章制度与人员岗位职责101055551、执业医师、护士无超范围执业2、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班随机抽取10份归档病历，查辅助检查科室（临床检验、医学影像、心电图、脑电图、病理等）签署报告人员的资质1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告2、知晓《医疗广告管理办法》（工商总局卫生部第26号令）现场提问主管部门人员知晓情况1、有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善2、随机抽查职能部门、临床科室，核实相关规章制度、重要岗位职责3、抽查主要领导人员对岗位职责、规章制度、医院感染管理的知晓情况1、查急诊科、手术室、产房、等重要科室的急救监护设备运行状态2.有保障设备处于完好状态的制度与规范实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设备保养及维修记录发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分，发现一例违规扣2分不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决一人不知晓扣1分不健全、未及时更新完善扣1分一人不熟悉或执行不到位扣1分，扣完为止无制度与规范扣1分，管理使用人员不能正确掌握设备性能、操作规范扣2分，保养及维修记录不及时、不全扣2分一处不符合要求扣2分信阳市一级医院管理综合评价细则（管理150分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、按照国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规和规章，制定医疗废物管理相关制度及应急预案，加强医疗废物的规范化管理1010510101、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）、包装袋（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）内，使用符合要求的利器盒（一用一废弃）3、医院内医疗废物由专人及时收集，有院内专用转运车（标识规范、防遗撒），收集、暂存、转运登记和交接内容、项目齐全，记录完整4、医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并设有明显规范的医疗废物警示标识医疗废物暂存处设有清洁转运车存放间、医疗废物暂存间（地面、墙面光滑，防渗漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗，并备周转箱、低温冷藏柜）、工作人员更衣、登记办公室。医疗废物严禁露天存放5、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物无制度、应急预案、无登记、医疗废物露天存放均不得分，记录不完整扣1分，一处不符合要求扣0.5分，未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分做不到不得分不符合要求不得分核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分信阳市一级医院管理综合评价细则（管理150分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、医院污水处理符合环保规定5、院容院貌、医疗场所整洁卫生，为患者营造优美、舒适的诊疗环境55555551、污水处理由专（兼）职人员管理，制度健全，职责履行到位2、设施运转、药品投放、定期监测等记录完善，年度环保部门检测达标1、院容整洁，绿化达标，设置有休息椅和患者活动场所，无卫生死角；车辆管理有序，医疗通道畅通2、诊疗及办公场所清洁卫生，保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫并随时巡视3、诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度等符合要求4、卫生间清洁、卫生、无异味、防滑，有专供残疾人、行动不便患者及儿童使用的设施。设置有洗手设施，配置洗手液、卫生纸等用品5、公共场所张贴禁烟标识，医疗场所无人员吸烟无制度扣0.5分，无人管理扣0.5分污水排放不达标不得分，无记录不得分，记录不完整扣0.5一处不整洁扣1分一处不符合扣0.5分一处不符合要求扣0.5分无标识扣1分，发现一人吸烟扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗80分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、医疗质量管理501.加强病案质量管理。病案质量管理委员会体系健全；贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）和《河南省医疗文书规范与管理》补充规定（豫卫医〔2006〕100号）2.医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。合格病历率≥90%510201、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量2、随机检查归档、运行病历中各项核心制度的执行情况：——重点核查危重病历和死亡病历（2份）中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等——核查会诊和转科病历（2份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示——抽查手术病历（5份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范——检查特殊检查治疗病历（2份）中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况1、查看运行病历（4份）和归档病历（4份），检查病历或病案中病历书写、医嘱、检验检查报告单书写质量，重点核查：⑴主诉和现病史是否一致⑵现病史中起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分是否齐全缺少一项核心制度扣2分，缺少相关记录扣0.5分，对核心制度不熟知每人扣0.5分一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分病历质量有缺陷每份扣1分，病历合格率每低1%扣2分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗80分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分555⑶初步诊断是否完整，医师签名是否规范⑷病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时⑸医嘱无涂改，取消医嘱规范⑹药名书写使用通用名⑺重整医嘱和重开医嘱规范⑻无一组药物停用其中一种现象⑼药物皮试单独开具⑽病理检查使用专用申请单，内容填写完整、签字符合要求2、查看首次病程记录（5份）和术后记录（5份）的书写是否符合《医疗文书规范与管理》补充规定要求，重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命体征记录及术后诊断3、查看产科病历（5份），核查病历中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱和出院记录是否完整4、查看运行病历（10份）中书写字迹、医师签名是否清楚可辨，有无刀刮和涂改病历质量有缺陷每份扣0.5分，病历合格率每低1%扣1分记录欠规范一份扣1分字迹不清、有刀刮或涂改各扣0.5分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗80分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分二、门诊质量管理301.推行人性化服务，便民措施落实到位2、创新服务模式，提供主动服务，解决患者看病难问题在诊疗过程中注重保护和尊重患者的隐私权、健康权1010落实《河南省便民惠民医疗服务40条》有关内容1、导诊导医服务主动到位。门诊综合导诊人员满足工作需求，各科室应配备适量的分诊护士进行分诊2、设置特殊患者（老年人、残疾人、孕妇、军人）专用服务窗口（包括挂号室、收费处、药房等），并提供代挂号、陪诊、陪检、代取药、代交费等服务3、设立门诊综合服务台，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务4、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设5、设置公用服务电话，为患者提供开水供应。服务区、诊区配备适量候诊椅1、落实坐诊医师一次接待一名患者制度；凡进行体格检查的诊室须配备吊帘、屏风等设施；泌尿科、乳腺科、妇产科等科室医师在为女性患者诊查时应有家属或医务人员在场2、超声、心电、针灸、理疗等科室（部门），在检查治疗活动中要注重保护患者隐私3、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害标识清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等），无关人员应远离检查现场；应用放射性药物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区不符合要求扣1分不符合要求每项扣0.5分缺一项扣1分，一项不符合要求扣1分，一项达不到要求扣1分无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分防护用品不全每项扣0.5分，一项不符合要求扣1分信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗80分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、加强门诊医疗文书管理，提高门诊医疗文书质量4、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度551、执行《河南省医疗文书规范与管理》补充规定，门诊病历项目齐全、书写规范：（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名1.随机抽查20份门诊病历，其中初诊病历10份、复诊病历5份、急诊病历5份2、各种申请单、报告单书写合格率≥95%，随机抽查20份辅助检查申请单和报告单3、加强门诊诊断证明管理，建立门诊诊断证明签字医师签名备案、盖章登记制度1、严格执行《传染病防治法》，建立医院传染病管理领导小组，认真执行传染病预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病患者转诊制度；有专门部门、专人负责传染病的报告工作，按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈；患者就诊登记、接诊记录项目齐全，门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90％；法定传染病报告率100％现场查看感染性疾病科及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本。普通门诊无呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊2、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的