子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤(刘冠兰)

1四平中心医院生殖医院刘冠兰2015年6月19日2子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤临床发生率30%病理发生率70%，多发性80%发生率呈现升高趋势（检测技术、患者认知）生育模式与肌瘤风险350%需要医学干预，其中50%需要手术治疗，其中30%保留子宫主要治疗方式：子宫切除（美国20万例/年）治疗趋势：微创手术，保留子宫（仍有70%是症状性子宫肌瘤被切除子宫）4VictorBonny(1872-1953),TextbookofGynaecologicalSurgery,1911（维克多.邦尼，英国妇科大专家，撰写了《妇科手术学》是当时妇产科手术的权威性教科书。现在改名为《邦尼.妇科手术学》书中写道：ForuterinefibroidIsundoubtedlyaratherexcisionsurgeryfailedcompletely.(因为子宫肌瘤而切除子宫，无疑是一次外科手术的彻底失败）5那么，为什么100多年来，人们一直无奈地接受切除子宫手术呢？原因是人们无法很好解决术后肌瘤复发问题。6Uterinefibroids:theelephantintheroom.CherylLynWalker,PhD,AndersonCancerCenter,Science,2005,308:1589-92.7~50年代：手术风险之争（出血，感染）~80年代：宫颈癌之争（HPV，宫颈癌）~00年代：技术之争（腹腔镜，子宫动脉栓塞）2000年以来：复发之争复发率（超声诊断）：10-15%（3年）30-50%（5年）10％（28月）8复发原因：（recurrent）新生肌瘤（regenerate，neonatal）微小肌瘤（micro-，satellite-）临床诊断的单发肌瘤：70%以上有第二个、第三个…多发肌瘤临床施行的肌瘤剜出：仅仅是优势肌瘤剜出9第一次争论开始于本世纪50年代，争论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落后，如果因为手术失血过多可能直接危及或者生命，而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多；此外，抗生素应用十分困难，一旦发生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜出肌瘤保留子宫的手术风险增加。10到了70年代输血技术和抗生素问题基本解决了，又出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。70年代，由于HPV的感染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其是90年代以来，宫颈液基细胞学检测法（TCT）的应用，更加增加的宫颈疾病的早期诊断率。这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者的子宫，大有“小题大做”，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。1190年代以来，争论的焦点又转移到“术后复发”。人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌瘤复发率较高，随访3年复发率达到30%，5年达到50%，而且大约有30%患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手术。直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决和控制手术后子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。12控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤复发率。1995年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤的微创手术方法：放射介入子宫动脉栓塞。该技术目前临床已经很少使用，但是通过腹腔镜下“子宫动脉阻断术”技术，制造子宫休克模型，最终抑制“微小肌瘤”或“残留肌瘤”的生长。经过上海杨浦中心医院程忠平院长10多年，上千例患者的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。13技术首创：Ravina（法国）放射介入动脉栓塞（1995，thelancet）治疗机理：肌瘤梗死（Burbank，2000）短暂缺血（transientischemia），6小时栓子分布：肌瘤：75％，子宫肌层：15％，卵巢5％，宫颈5％14治疗效果症状缓解率：85%肌瘤体积缩小：50%术后肌瘤复发率：10%并发症：卵巢梗死：5%（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞）子宫梗死：1％感染：10%栓塞综合征：30％-40%（盆腔痛，发热，白细胞升高）15局限性：DSA设备难以普及缺乏病理诊断妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？结局：应用限制但是提供新思路：子宫动脉！16保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题有办法抑制残留的微小肌瘤吗？启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（1995，Rivado）腹腔镜下子宫动脉阻断目的：控制手术出血,抑制残留微小肌瘤生长,减少肌瘤复发提出了治疗机理假设单器官（子宫）休克----singleorgan（uterus）shock172005年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同的治疗机理，由此提出:单器官（子宫）休克依据如下：术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）未发生卵巢梗死未发生子宫梗死症状缓解率（95%），复发率（3%）1819手术路径：固有韧带－漏斗韧带髂外血管圆韧带镜下子宫动脉解剖标记起于髂内动脉迂曲、斜行、跨输尿管直径3mm搏动20经盆壁无血管三角区，子宫动脉主干阻断优点解剖标记明确阻断子宫动脉主干，制造良好的子宫休克治疗模型操作规范可行，安全可靠简单易学，可重复性良好经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）子宫动脉解剖标记不清阻断不完全（分支阻断）输尿管、膀胱、血管损伤21一、提高手术质量子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝血肿。结果：减少手术出血，术后住院时间，降低术后病率。二、改善中远期疗效提高术后症状缓解率（97%：85%）降低肌瘤复发率（3%：30%）三、拓宽了手术适应症大径线肌瘤：8cm，（17cm）多发性肌瘤：3个（12个）特殊部位肌瘤：宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤传统适应症：年轻，要求保留生育力，肌瘤8cm，数量3个2223子宫动脉阻断后，同一器官上的两种组织为什么出现不同的结局？子宫幸存肌瘤死亡可能性推测1.子宫动脉阻断后肌瘤组织发生了更加严重的缺氧2.肌瘤细胞对缺氧的耐受性更差24肌瘤组织（细胞）死亡途径？25单器官（子宫）休克Singleorgan(uterus)shockmodel双侧子宫动脉阻断（90％血流）子宫血流迅速减少、停滞、血管内血栓形成（缺血缺氧损伤，0-6h）子宫侧枝循环开放、血栓溶解（再灌注损伤，6-9h）组织缺氧程度差异细胞缺氧耐受差异肌瘤凋亡子宫幸存26病理生理：符合休克缺血再灌注模型，历时12小时肌瘤死亡：经线粒体途径（内在途径）凋亡组织缺氧程度差异：肌瘤组织更加严重细胞缺氧耐受差异：肌瘤细胞缺氧易感结局转归：肌瘤凋亡，平滑肌幸存27子宫动脉阻断子宫动脉栓塞名称单器官(子宫)休克（2005，杨中心）缺血梗死（2000，Burbank）血管阻断方法手术阻断动脉放射介入栓塞动脉（PVC颗粒）血流及血管床子宫动脉主干阻断，血管床完好血管阻断，血管床永久完全破坏阻断效应子宫及肌瘤血流同步减少决定于栓子发布形态改变子宫休克，质地变软，颜色淤紫子宫痉挛，质地变硬，病理生理休克：组织缺血再灌注损伤梗死：PVC微粒栓塞血管死亡机制细胞经线粒体途径（内在途径）凋亡缺血性梗死疗效复发率3%，症状缓解率高95%复发率10%，症状缓解率80%并发症无严重并发症栓塞综合症，卵巢梗死，子宫梗死28提高手术质量：减少术中出血、减低剥肌瘤缝合的难度拓宽手术适应症：多发性、特殊部位、大径线肌瘤改善术后疗效：症状缓解率，肌瘤复发率改变手术模式：子宫保留切除提出并验证了治疗机理假设：单器官（子宫）休克29※微创手术替代开腹手术，成为主流术式※子宫动脉阻断术替代子宫切除术，成为新术式3031