成人咳嗽处理推荐方案

急性咳嗽咳嗽时间：3周最常见症状主要原因：病毒性上呼吸道感染良性经过，自限性哮喘、AECOPD最常见症状需进行胸片检查的急性咳嗽咯血呼吸困难发热胸痛体重下降胸片正常的急性咳嗽常见原因病毒性呼吸道感染呼吸道合胞病毒鼻病毒流感病毒副流感病毒腺病毒呼吸道冠状病毒细菌感染（急性支气管炎）异物吸入吸入有害性烟雾体格检查（急性咳嗽）普通感冒：鼻炎及咽炎表现（鼻腔炎性粘液及鼻后滴流所致咽炎）、粘液性中耳炎、鼻窦炎肺炎常出现急性咳嗽，体检有意义急性咳嗽的治疗推荐意见急性病毒性咳嗽几乎均为良性经过，处方用药没有必要急性病毒性咳嗽可以非常难受，并可引起严重并发症homeremedy：蜂蜜和柠檬中枢性镇咳剂：合剂及膏剂阿片类镇咳剂：不被推荐慢性咳嗽的诊断及处理病史采集目的：排除结构性疾病年龄与性别：慢性咳嗽多见于中年妇女吸烟：吸烟是长期咳嗽的最常见原因，剂量相关关系。戒烟后，短期内咳嗽反射敏感性增加咳嗽特征咳嗽与清喉、鼻后流感觉、夜间或餐后咳嗽，运动后或遇冷空气后咳嗽加重‘‘犬吠样’’咳嗽，入睡后消失：心因性或习惯性咳嗽。儿童多见咳嗽开始方式：逐渐发生而是突然发生？突然发生的咳嗽可能与异物吸入有关咳嗽持续时间：无证据表明咳嗽持续时间与某一疾病相关联与感染的关系咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉痛）后？病毒感染能增强咳嗽反射的敏感性，使亚临床支气管高反应性或反流更明显咳痰：干咳还是咳痰？明显咳痰提示存在原发性肺病严重咳嗽痉挛/阵发性咳嗽严重阵咳可以导致晕厥：禁驾驶尿失禁女性咳嗽致压迫性尿失禁，可高达55%咳嗽感觉的发生部位不具有诊断价值不管病因如何，刺激导致的咳嗽通常局限于喉部或上胸部咳嗽诱因与药物长期咳嗽者的咳嗽反射异常敏感因气温变化、气味、喷雾剂、气溶胶、运动等因素而触发或激发增强咳嗽反射敏感性的药物：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂有关疾病如哮喘、胃食道反流性疾病(GORD)体位：反流与体位有关（如前倾及平躺而更易发生）饮食：就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽在发声时的咳嗽（Coughonphonation）在发音时咳嗽如打电话、大笑、唱歌时咳嗽，提示反流性咳嗽90%反流性咳嗽与发声有关药物与咳嗽要怀疑所有药物尤其是ACEI因素：吸烟、种族（东亚人）、以往ACEI咳嗽ACEI可增强咳嗽反射的敏感性停止药物后，咳嗽均会自行消失，但时间差异很大，平均消失时间为26天有时停用数月后（可长达40周）咳嗽才消失多数可使用血管紧张素II受体阻滞剂职业/业余爱好/庞物：全面系统询问(致敏原)既往病史呼吸系疾病长期咳嗽：哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气管疾病COPD支气管扩张：常有明显咳痰肺癌百日咳感染特应性疾病（Atopicdisease）：呼吸系症状明显增多。日本为单独综合征心血管疾病：可发生慢性咳嗽，有心梗危险器官特异性自身免疫性疾病：慢性咳嗽与器官特异性自身免疫性疾病有关，尤其甲状腺疾病家族史：慢性咳嗽可有家族性体格检查推荐意见全面体检：COPD、肺癌、支扩、肺纤维化，心衰但大多数情况为阴性结果耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻后滴流，口咽部粘膜卵石样改变，扁桃体肥大间接喉镜：咽、喉部炎症刺激（反流）胸部：哮鸣音、呼气延长；固定性啰音（支扩）；Velco啰音（弥漫性肺病）吸烟、杵状指、胸腔积液或肺不张（肺癌）对慢性咳嗽的初步检查初级医疗机构中，46%2周（28%3月）咳嗽患者诊断为哮喘或慢性阻塞性肺病高级医疗机构中，胃食道反流、咳嗽为主哮喘以及鼻（窦）炎为主要原因推荐意见对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺功能测定如果肺功能测定正常、支气管舒张试验阴性，而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气管炎的患者，可进行强的松龙试验性治疗对慢性咳嗽的进一步检查支气管镜推荐意见怀疑异物吸入者其他检查正常者胸部HRCT推荐意见对其他检查正常的长期非特异性咳嗽患者有助对支扩及弥漫性肺病比胸片更敏感和特异咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞支气管炎咳嗽常见原因（30%）前者存在气道高反应性，后者不存在嗜酸粒细胞支气管炎：单纯咳嗽，没有哮喘客观证据咳嗽变异性哮喘特征：夜间咳嗽、运动后咳嗽、吸入过敏原后咳嗽对咳嗽变异性哮喘的诊断：气道高反应性测定结果阴性可以排除哮喘，但不能排除对激素治疗有效的咳嗽（steroidresponsivecough）治疗推荐意见对咳嗽变异性哮喘的处理遵循国际标准对于吸入型皮质类固醇治疗的剂量、药物种类以及疗程并没有足够的证据来进行指导用药，但是推荐使用BTS哮喘指南胃食道反流性疾病Gastro-oesophagealrefluxdisease(GORD)GORD所致咳嗽占5–41%咳嗽反射敏感性增加，抗反流治疗后改善机制：微量吸入胃内容物、迷走介导反射推荐意见（抗反流治疗）质子泵抑制剂(PPIs)如奥美拉唑（20–40mg，2次/d），至少8周胃动力药：如甲氧氯普胺（10mg，3次/d）加重反流药物：硝酸盐类、钙通道阻滞剂、茶碱、黄体酮等外科手术抗反流治疗上气道疾病与咳嗽引起咳嗽的上气道疾病常伴鼻塞、鼻窦炎、分泌物自后鼻沿咽后壁下流感，后者称为鼻后滴流(post-nasaldrip)抗组织胺类药物的治疗效果有差异一线治疗：抗组织胺类+血管收缩剂（美国）如果上气道症状明显，推荐局部使用皮质类固醇治疗1月局部使用激素2-8周对PNDS所致咳嗽有效（前瞻性研究）在美国，鼻后滴流综合征（Post-nasaldripsyndrome，PNDS）是慢性咳嗽最常见原因PNDS：单独综合征？仅为一症状？病因不明咳嗽或特发性咳嗽经全面检查和评估后，病因仍不清楚者主要见于中年女性特征：长期干咳，始于绝经期前后或病毒性呼吸道感染后30%存在自身免疫性疾病（甲减常见）气道异常：明显咳嗽反流，淋巴细胞气道炎症，支气管肺泡灌洗液肥大细胞增多，诱导痰中致咳介质如组织胺、PGD2、PGE2水平增加可能机制：已存在的亚临床气道炎症在绝经期得到放大治疗：非特异性镇咳治疗，如右美沙芬类、巴氯芬(baclofen)、局部雾化利多卡因等，小剂量吗啡其他常见呼吸系疾病所致咳嗽下呼吸道感染（急性气管支气管炎以及肺炎）、COPD、肺癌、弥漫性间质性肺病以及支气管扩张，都有着明显的咳嗽针对性治疗镇咳治疗是相对禁忌证，尤其是明显咳痰时特殊检查支气管激发试验病因不明、肺功能测定正常的慢性咳嗽者，应当进行支气管激发试验关键点方法已标准化，被广泛接受结果阴性可排除哮喘，但不能排除对激素治疗有效的咳嗽对激素治疗有效的咳嗽不存在气道高反应性食道功能检测推荐意见慢性咳嗽者如存在典型反流症状，即使没有检查食道功能，也应进行经验性抗反流治疗24h食道pH监测不能预测治疗效果，但可证实本病GORD客观检查：钡餐、上消化道内镜检查、食道pH监测、食道压力测定、阻抗测定有提倡使用经验性治疗取代食道检查鼻窦影像学鼻窦炎常与慢性咳嗽有关怀疑鼻窦炎时，应进行耳、鼻、咽喉检查，尤其是鼻窦影像学检查纤维喉镜推荐意见：常规进行明显的喉部炎症及水肿（咽喉部反流）咳嗽激发试验Coughprovocationtesting推荐意见无证据表明慢性咳嗽应常规进行咳嗽激发试验评价咳嗽反射敏感性方法：盐水激发、辣椒素及柠檬酸激发咳嗽激发试验的结果中，咳嗽反应敏感性正常范围很广（与气道高反应性不同）因此咳嗽激发试验没有确切的诊断价值，应用受到限制气道炎症评价诱导痰液中嗜酸粒细胞数量对咳嗽诊治有价值在排除其他咳嗽原因后，应进行诱导痰检查如不存在气道高反应性，但气道中嗜酸粒细胞增多（痰液中嗜酸粒细胞计数3%），可确定嗜酸性支气管炎是慢性咳嗽的原因在高级医疗机构，嗜酸粒细胞性支气管炎所致咳嗽约占15%嗜酸粒细胞性支气管炎：单独疾病？呼出气检测Exhaledbreathmeasurements没有充足证据推荐慢性咳嗽者应常规进行呼出气检测已有的证据非哮喘性咳嗽患者呼出气中一氧化氮(NO)水平更低（对部分哮喘所致咳嗽的鉴别有益）在呼出气中，可检测多种炎性分子，并对慢性咳嗽的病因进行鉴别