病生

第12章弥散性血管内凝血概述弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因素作用下，机体凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。DIC凝血功能呈时相性变化:①先是血液处于高凝状态，在微循环内广泛形成纤维蛋白微血栓；②随后，由于大量凝血因子和血小板被消耗，并继发纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，使血液由高凝状态转变为低凝状态而引起出血倾向。临床上表现临床上主要表现为①皮肤、粘膜和内脏器官出血，大量微血栓形成阻塞微循环引起②休克和③器官功能障碍（多脏器衰竭），④微血管溶血性贫血。中医学中无DIC的名词，但急性DIC患者常有出血、紫斑、皮肤青紫、呕血、尿血等症状，舌诊观察常有舌质发暗或瘀斑，故认为DIC似属于中医瘀血证范畴。第1节弥散性血管内凝血的病因和发病机制正常机体血液保持着液体状态流动，而不发生凝固，这是由于机体存在着以凝血为一方，抗凝血和纤维蛋白溶解系统为另一方的一对矛盾，使之处于动态平衡。各种病因可通过激活内源性和/或外源性凝血系统使动态平衡破坏，引起弥散性血管内凝血（DIC）。内源性凝血系统外源性凝血系统ⅫⅫaⅫfPKKK胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ组织损伤Ⅲ（组织因子）释放ⅦⅦa+Ca2+Ⅴ磷脂Ca2+凝血酶原激活物Ⅱ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纤维蛋白原）可溶性纤维蛋白XIIIXIIIa不可溶性纤维蛋白Ca2+纤溶酶原纤溶酶FDPKKⅧ、PF3、Ca2+高凝低凝引起DIC的基础疾病，称为DIC的病因。DIC作临床诊断时必须考虑患者有无能引起DIC的基础疾病，遇到有容易发生DIC的疾病，且存在无法以现有临床证据解释的出血症状时，应想到是否存在DIC的可能。DIC的原发病，以感染、恶性肿瘤、产科意外、大手术、严重创伤、烧伤等并发DIC者为常见（表12-1）。一、DIC病因分类主要临床疾病或病理过程感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染性疾病、败血症等；病毒性肝炎、病毒性心肌炎、流行性出血热等创伤牲疾病大手术、严重软组织创伤、大面积挫伤或烧伤、挤压伤综合征、器官移植术等妇产科疾病流产、羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、腹腔妊娠、子宫破裂恶性实体瘤胰腺癌、结肠癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、白血病等，尤其在转移性癌肿多见休克大出血、过敏性、内毒素性休克其它类风湿性关节炎、硬皮病、糖尿病、高脂血症、急性心肌梗死、大动脉瘤、不适输血、肝硬化及肾小球肾炎等表12-1引起DIC的原发疾病二、DIC发病机制：(一)血管内皮细胞损伤细菌、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、缺氧、酸中毒和内毒素等内皮细胞受损脱落胶原裸露ⅫⅫaⅫfPKKK内源性凝血系统激活(二)组织严重损伤正常组织，尤其是脑、肺、胎盘、肿瘤细胞的内质网中含有组织因子（因子），是一种脂蛋白复合物。在严重创伤、烧伤、产科疾病（胎盘早期剥离、宫内死胎）、恶性肿瘤（肺癌、胰腺癌）、急性或亚急性肝坏死时。受组织可释放大量组织因子入血，启动外源性凝血系统。1、血小板受损伤内毒素、免疫复合物、凝血酶血管内皮损伤、脱落，胶原裸露血小板粘附、聚集、释放血小板因子4（PF4）血小板因子3（PF3）血小板因子2（PF2）血小板因子1（PF1）中和肝素并使纤维蛋白多聚体沉淀加速凝血酶原和因子Ⅹ的激活促使纤维蛋白原变成纤维蛋白吸附在血小板上的因子Ⅴ弥散性血管内凝血(三)血细胞大量破坏2、红细胞受损伤异型输血、溶血性贫血、恶性疟疾红细胞大量破坏磷脂释放直接促凝ADP使血小板聚集PF33、白细胞损伤内毒素、败血症中性白细胞白血病组织因子释放入血(四)其他促凝物质进入血液细菌、病毒、羊水、转移癌细胞、抗原抗体复合物等颗粒入血激活因子Ⅻ启动内源性凝血系统过程蛇毒纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶样物质凝血酶原激活物样的蛋白水解酶凝血酶原凝血酶★★急性胰腺炎胰蛋白酶凝血酶原凝血酶DIC★以上因素通过内、外凝血系统同时或相继被激活而触发DIC，是多种因素综合或相继作用的结果。早期血液处于高凝状态阶段，有微血栓形成，后期转入低凝阶段，呈现多发性出血。内源性凝血系统外源性凝血系统ⅫⅫaⅫfPKKK血管内皮细胞受损，胶原裸露ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ组织损伤、中性白细胞受损Ⅲ（组织因子）释放ⅦⅦa+Ca2+Ⅴ磷脂Ca2+(凝血酶原激活物)Ⅱ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纤维蛋白原）可溶性纤维蛋白XIIIXIIIa不可溶性纤维蛋白（高凝状态-微血栓）Ca2+纤溶酶原纤溶酶FDPKKⅧ、PF3、Ca2+多发性出血低凝状态血小板聚集血小板减少血小板、红细胞破坏蛇毒图12-2DIC发病机制示意图第2节影响弥散性血管内凝血发生发展的因素很多因素可以影响DIC的发生及其发展速度和严重程度。现将DIC的常见诱因介绍如下：一、单核吞噬细胞系统动能受损二、肝功能严重障碍三、血液的高凝状态四、微循环障碍及其他单核细胞吞噬系统具有吞噬清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、FDP,以及其他促凝物质的作用。肝细胞能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶、纤溶酶原或促纤溶作用的物质；还可灭活因子Ⅻa和Ⅹa的作用。血液中凝血物质增多或纤溶系统功能降低，可破坏凝血和纤溶的平衡。休克时严重微循环障碍，常有血液停滞、血流缓慢和血液浓缩从而促进凝血。Ⅲ、弥散性血管内凝血的分期和分型一、分期(一)高凝血期由于促凝物质入血和凝血因子被激活，血液呈高凝状态。此期凝血时间缩短，血小板粘附性增加。(二)消耗性低凝血期由于微循环中大量微血栓形成，消耗了血小板和凝血因子，血液凝固性降低，临床出现出血症状。实验室检查血小板数目减少，凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量减少(三)继发性纤维蛋白溶解期在凝血酶和Ⅻf的作用下，纤溶酶原活化素被激活，使纤溶酶原转变成纤溶酶，同时又有FDP的形成，它们有很强的纤溶作用和/或抗凝作用故此时出血更明显。实验室检查血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量下降，FDP增加。二、分型（一）按DIC发生的快慢分型1、急性DIC：常见于严重感染、严重创伤、羊水栓塞、异型输血和急性移植排异反应等。DIC可在数小时或l～2天内发生。有以休克、出血为主等严重临床表现，实验室检查明显异常。病情进展迅猛，分期不明显。2．亚急性DIC：常见于恶性肿瘤转移，胎盘早期剥离和宫内死胎等患者，DIC可在数天内逐渐发生，病情进展速度及临床表现介于急性和慢性DIC之间。3．慢性DIC：常见于恶性肿瘤、胶原性疾病和慢性溶血性贫血等。DIC发病缓慢，病程较长，临床表现不明显或较轻，可有某脏器功能不全的表现。有些病例只在尸检中才发现或证实存在慢性DIC。(二）按DIC发生后机体的代偿情况分型DIC发生、发展过程中，血浆凝血因子和血小板不断消耗，同时存在一定的代偿性反应，如骨髓生成和释放血小板，肝脏产生纤维蛋白原和其它凝血因子等。根据代偿状况不同，DIC分为以下三型。1．失代偿型：主要见于急性DIC。凝血因子和血小板迅速大量消耗超过生成。实验室检查血浆纤维蛋白原含量明显降低，血小板计数明显减少。临床表现为出血和休克。2．代偿型：主要见于轻症DIC。凝血因子和血小板的消耗与代偿性生成之间呈平衡状态。实验室检查常无明显异常，临床表现不明显或仅有轻度出血或血栓形成的症状。3．过度代偿型：主要见于慢性DIC或DIC的恢复期。患者机体代偿功能较好，代偿性凝血因子和血小板的生成迅速，有时可多于消耗。实验室检查血浆纤维蛋白原浓度有暂时性增高，血小板计数减少有时并不明显。患者的临床症状不明显。第四节弥散性血管内凝血时机体的病理变化一、出血：出血是DIC常见症状，且是诊断的依据之一。临床上，轻者皮肤、粘膜出血点，重者大片出血（淤斑）和内脏出血（咯血、呕血、便血、血尿），肺和脑出血常是致死的原因。出血的机制★★大量血小板和凝血因子被消耗，血液处于低凝状态。（有所谓凝血因子消耗性出血）继发性纤溶系统的激活ⅫaPKKK纤溶酶原纤溶酶★毛细血管壁受损，通透性增加纤维蛋白FDP破坏凝血因子抑制血小板聚集抑制凝血酶活性凝血负反溃效应抑制XIIIa血液低凝二、休克DIC，持别是急性DIC常伴有休克，一当休克发生，又可促进、加重DIC的发展，因此，两者互为因果，形成恶性循环。休克发生机制DIC微血栓形成微循环通路受阻回心血量减少休克血压下降循环血量减少心输出量FDP微血管扩张、淤血，通透性增加，血浆渗出继发性纤溶纤溶酶激活补体系统组胺、5-HTⅫa激肽系统激活激肽出血血容量减少①②③④⑤图12-3凝血、纤溶、补体和激肽系统间的关系图11-4DIC时休克发生的机制三、脏器微血栓形成--脏器功能不全。DIC早期，在一个或多个器官的微循环内形成微血栓（常以心、肾、肺、脑等。）微血栓主要由嗜伊红纤维素构成。随着继发性纤溶系统激活，纤维蛋白可以溶解。由于微血栓形成，受累脏器可发生缺血、缺氧，严重时可造成组织、细胞坏死，甚至导致脏器功能衰竭。常伴有多脏器衰竭。有少尿、无尿、蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高。肾衰肺衰心衰心律失常、传导阻滞，严重时可发生心力衰竭和心源性休克。肝衰黄疸、肝功能不全指标阳性胃肠道损伤恶心、呕吐、腹泻和消化道出血。脑衰脑多发性小灶坏死，表现出谵望、惊厥、严重时可脑出血、昏迷而死亡。呼吸困难、肺水肿、肺出血四、微血管病性溶血性贫血DIC时出现的一种特殊类型贫血，即微血管病性溶血性贫血（micro-angiopathichemolyticanemia,MHA）。临床表现为进行性贫血，不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿，血内红细胞数减少、网织红细胞增多，并在外周血象中有形态特殊的变形红细胞，呈盔甲形、星形、新月形等，统称其为红细胞碎片。变形红细胞脆性增加、易破裂产生溶血。发生机制：１、纤维网孔对红细胞膜的机械损伤。２、红细胞膜流动性下降，红细胞变形性降低。微血管病性溶血性贫血血涂片中的裂体细胞;红细胞碎片的形成机制第5节弥散性血管内凝血的防治原则一、防治原发病DIC大多继发于其他疾病，因此预防和及时消除原始病因是防治DIC的首要问题。如有效控制感染、切除肿瘤、取出死胎、纠正酸中毒，及时抢救休克等，对DIC的预防和治疗具有非常重要的作用。二、改善微循环疏通被微血栓阻塞的微循环，减少血小板和红细胞的凝集，增加重要器官和组织的血液灌流量，如补充血容量，解除血管痉挛，适当应用舒血管药物等。当血液处于高凝状态时，应使用抗血小板黏附和聚集的药物，如双嘧达莫、阿司匹林、右旋糖酐40等，以减少血小板和红细胞的凝集。DIC的防治必须采取综合措施，主要原则如下：三、脏器功能的维持和保护严重DIC所致死亡常与发生多器官功能障碍综合征有关，需注意主要脏器的功能保护。明显的器官功能障碍应当采用适当的人工辅助装置，如血液透析、人工心肺复苏机等。四、建立新的凝血和纤溶间的动态平衡主要通过使用肝素进行抗凝治疗，但肝素应用过量可引起出血，必须慎用。在病情得到控制或使用肝素治疗后，可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆，以补充DIC时消耗的凝血因子和血小板，重建凝血、纤溶间新的平衡。栓塞症状明显时，可酌情使用溶栓剂(链激酶或尿激酶)。五、中医中药对DIC的治疗作用。活血化瘀中药对改善微循环障碍的疗效已通过临床试用和动物实验得到证实。如丹参可抑制家兔体外血栓形成，同时有抑制凝血、促进纤溶而改善微循环的作用。川芎嗪对血小板有解聚作用，有促进或增强纤维蛋白溶解作用等。