血栓与止血

血栓与止血章小东授课内容一、凝血因子二、凝血过程模式图三、血栓与止血筛选试验四、凝血四项测定原理、方法、技巧、意义五、纤溶酶的激活、纤维蛋白降解产物重点、难点一、凝血因子的特征及凝血机制二、二期止血缺陷筛选试验的应用三、凝血四项试验技巧四、凝血四项临床意义凝血因子凝血因子也称凝血蛋白，迄今已证实有14个因子参与凝血过程，除Ca2+外，都是蛋白质，正常血液中除组织因子（III）分布在全身组织外，都可在血液中找到。按国际凝血因子命名委员会规定，以罗马数字命名除激肽系统以外的凝血因子。其中Ca2+为因子Ⅳ，因子Ⅵ因被证实是因子Ⅴ的活化形式而废除。在书写和拼读上Ca2+不叫Ⅳ，纤维蛋白原也不称为因子Ⅰ。一、依赖维生素K凝血因子因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的分子结构中有一y羧基谷氨酸残基位于各自的N末端，而这组残基必须依赖维生素K在肝脏因子合成环节转接上去，才有凝血活性，反之，可导致新生儿出血或获得性的成人出血性疾病，因此，这些因子统称为～二、接触系统因子因子Ⅺ、Ⅻ和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高相对分子量激肽原（HMWK）可以被液相物质（凝血酶）或固相物质（表面带负电荷的体外物质）所激活，被激活的因子又能激活其他因子，并参与纤维蛋白溶解系统（纤溶）和补体系统的活化，故称～。必须注意的是，接触系统因子缺乏临床上不出现出血现象（除Ⅺ缺乏有轻度出血外），反而表现不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降。三、凝血敏感因子因子Ⅰ（Fg)、因子V、因子ⅩⅢ的共同特点就是对凝血酶敏感，或者说是凝血酶的作用底物。四、其它因子因子Ⅲ，习惯上称组织因子，是正常人血浆中唯一不存在的凝血因子。血管性血友病因子（VWF）是一个不属于14个凝血因子范畴而参与凝血过程的重要蛋白质，作为Ⅷ的载体不被，保护因子Ⅷ不被除数破坏而顺利完成凝血作用。凝血过程模式图FⅫFⅪFⅨFⅧaFⅡFⅫaFⅪaFⅩFⅨa组织因子FⅦa-TFFⅦFⅧFⅹaFⅹFⅡaFgFg降解物FⅴFⅴa内源性系统外源性系统血管损伤炎性反应细胞因子Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+FⅡa血栓与止血筛选试验一、一期止血筛选试验的应用一期止血是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷二期止血缺陷筛选试验的应用二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血功能缺陷。若临床出现不同程度的出血时，其筛检试验在临床应用时可分为经下四种情况：二期止血缺陷筛选试验的应用因子Ⅶ缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷因子ⅩⅢ缺陷症（遗传性、获得性）因子ⅩⅢ定性试验阳性APTT（N）PT（A）APTT（N）PT（N）APTT（A）PT（N）APTT（A）PT（A）共同途径缺陷因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Fg缺陷症或存在血液凝固调节异常因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷症（遗传性、获得性）有出血症状内源途径缺陷无出血症状因子Ⅻ、PK、HMWK和Ⅺ缺陷症（遗传性、获得性）注：N正常、A异常、PK激肽释放酶原、HMWK高分子激肽原、Fg纤维蛋白原活化部分凝血活酶时间测定（APTT）一、原理：在37℃条件下，以激活剂激活因子Ⅺ、Ⅻ，以磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需时间。是内源性系统较敏感和常用的筛选试验二、操作方法1、标本的收集与处理用0.109mol/L(3.2%)的枸椽酸盐做抗凝剂,收集全血,血浆与抗凝剂的比例9:1.将此抗凝血2500r/min,离心10min。2、试验操作激活剂、血浆、钙溶液以1：1：1比例混合，具体操作按仪器、试剂要求进行。1、活化的部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（PT）均正常各种血栓止血改变处在代偿阶段，若临床表现出较明显的延迟性出血，则见于遗传性和获得性因子ⅩⅢ缺陷症2、APTT延长和PT正常多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病和获得性因子Ⅷ、Ⅸ缺陷症3、APTT正常和PT延长多数是由于外源性凝血途径缺陷所致和出血性疾病，如遗传性和获得性因子Ⅶ缺陷症。因子Ⅻ缺乏无临床出血表现，因子Ⅺ缺乏极少临床出血或临床出血轻微。4、APTT和PT都延长多数是由于共同途径的凝血缺陷所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺陷症等所谓的联合因子缺乏。但更多的还是存在血液凝固调节的异常三、试验技巧1、做好两种值的质控，质控结果不在要求范围内，应检查仪器、质控物、试剂有效期等，更正后重做2、试剂溶解后不能冰冻，标本应无凝块（微小凝块可致测量时间缩短，自动催化激活所有因子；当凝块逐渐增大时，消耗凝血因子，使测定时间结果延长）。3、抗凝管：要用无菌最好是一次性真空管，应用塑料管或硅化的玻璃管。4、若RBC压积异常，应用公式纠正抗凝剂的用量=0.00185×血液(mi)×(100%－Hct)四、临床意义1、APTT延长：遗传性缺乏（PT正常）见于因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏。或高分子释放酶原和前激态释放酶原缺乏。获得性缺乏见于肝脏疾病、消耗性凝血病、血循环中抗凝物的存在（抗凝血酶的存在）、肝素和口服抗凝治疗期间。2、APTT缩短：高凝状态和血栓性疾病、妊娠高血压综合症和肾病综合症。血浆凝血酶原时间（PT）一、原理在受检血浆中加入过量组织凝血活酶浸出液和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。本试验作为外源性凝血途径筛选试验之一。所涉及到的凝血因子有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ。二、操作方法1、标本处理（同APTT）。2、试验操作试剂与血浆的混合比例为2：1。具体操作按仪器、试剂要求进行。三、试验技巧血浆不能在2℃～8℃保存，因为在这个温度范围内Ⅶ可能通过激肽释放酶系统被激活。其它同APTT。四、临床意义1、PT延长：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低纤维蛋白原血症；获得性延长见于DIC、原发性纤溶症、肠吸收障碍疾病、肝脏疾病；新生儿的出血性疾病、体内纤溶、血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂、肝素和FDP等维生素K拮抗药治疗。2、PT缩短：先天性因子Ⅴ增多症，口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。ISI值有标定1、标定步骤用需要标定的凝血活酶和国际标准的凝血活酶同时测定正常人血浆、口服华法令病人血浆，浆两种凝血活酶测定值绘制曲线，垂直回归求斜率，其值为ISI。ISI表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正内曲线的斜率。纵坐标是标准品测定的对数值，横坐标是待校正的。2、INR=[病人测定值/正常均值]ISI。INR值用于口服抗凝药物（华法令）治疗2～3周以后稳定期的监测。不能用于其他的情况，如：手术前筛查，正常人检查，肝脏疾病，肝素治疗转到口服抗凝药物期间，病人口服抗凝药物期间、抗凝药物治疗未稳定期。3、口服抗凝药物治疗的推荐范围A）需紧急手术的口服抗凝药患者INR=1.5；B）危急手术中静脉栓塞的预防、治疗、系统性栓塞的预防、心脏瓣膜置换、急性心肌梗塞、房颤时INR=2.0～3.0；C）机械修复瓣膜、复发心肌梗塞的预防INR=2.5～3.5凝血酶时间测定一、原理在血浆中加入定量标准的凝血酶溶液，测定血浆凝固所需要的时间，凝血酶时间的延长显示纤维蛋白形成的异常。二、操作方法1、标本的收集与处理同APTT2、试验操作凝血酶与血浆的比例1：1，其它同APTT。三、试验技巧同APTT四、临床意义1、TT延长：纤维蛋白原异常，低纤维蛋白原血症（量的异常）。遗传性低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，获得性低纤维蛋白原血症如：DIC、肝脏疾病、纤溶（质的异常）、肝素治疗、FDP异常。纤维蛋白原测定一、原理在稀释的血浆中加入过量的凝血酶溶液，测定血浆凝固所需要的时间。测定时间与标定Fib含量绘制曲线，从测定的时间得到待测血浆的纤维蛋白原含量。二、操作方法同TT三、试验技巧1、血液抽出以后实验在20℃，8h之内完成。如果标本来自血栓治疗期间，这时的标本必须用含有血浆抑制剂的抗凝剂来收集（0.2TIU/ml抑肽酶).2、测定范围如超出最高测定范围，则将标本进行1：20或1：30稀释，结果×20或×30；如测定结果低于测试范围则将标本进行1：5或1：2稀释，结果除以5或2。其它同APPT。临床意义一、纤维蛋白升高(大于4g/L)见于糖尿病和糖尿病酸中毒、动脉粥样硬化（急性心肌梗死发作期）、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和尿毒症、放射治疗后、灼伤、骨髓瘤、休克、外科大手术后、妊娠晚期和妊高症、轻度肝炎、败血症、急性感染、和恶性肿瘤等。二、纤维蛋白减少(小于1.5g/L)见于DIC、原发纤溶症、重症肝炎和肝硬化。也见于降纤药治疗（如抗栓酶、去纤酶）和溶血栓治疗（UK，t-PA),故是它们的监测指标之一。注：UK—尿激酶，t-PA—组织型纤溶酶激活物，SK—链激酶纤溶系统主要有纤溶酶原（PLG）、纤溶酶原激活物、纤溶酶（PL）及纤溶抑制物等蛋白酶组成纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白纤维蛋白X、Y、D、EX'、Y'、D'、E'，D-二聚体X'、Y'、D'、E'，纤溶酶的激活、纤维蛋白（原）的降解及其产物SKUKFPA/B纤溶酶纤溶酶因子ⅩⅢa(可溶性纤维蛋白的降解物—纤维蛋白肽A、B）纤维蛋白溶解机制纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应，一般分为二个阶段，即PLG在其激活物的作用下转变成PL水解纤维蛋白（原）及其他蛋白质纤维蛋白降解产物的作用对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。其中所有的碎片均可抑制血小板的聚集和释放反应。纤溶酶的激活、纤维蛋白（原）的降解及其产物1、纤维蛋白原的降解Fg在PL作用下产生降解产物是由X、Y、D、E和A、B、C、H碎片等，统称纤维蛋白原的降解产物2、可溶性纤维蛋白的降解最终降解出X‘、Y’、D‘、E’等碎片3、交联性纤维蛋白的降解X'、Y'、D'、E'，D-二聚体思考题一、熟悉凝血过程模式图二、二期止血缺陷筛选试验的应用三、选择题（单选）（1）被称作“易变因子”的凝血因子是A因子ⅧB因子ⅨC因子ⅩD因子V（2）正常凝血过程中的内源、外源性凝血系统开始共同起作用的因子是ATFB因子ⅧC因子ⅪD因子Ⅹ（3）在凝血过程中外源性凝血系统的作用起始于A组组因子的释放B因子ⅫC因子ⅡD因子Ⅺ的激活（4）在肝脏合成时，依赖维生素K的凝血因子是下列哪一组A因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、ⅩBⅡ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩC因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅪD因子Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（5）使纤维蛋白（原）降解的物质是A纤溶酶原激活物BPKC凝血酶D凝血活酶E纤溶酶四、填空题（1）经典的凝血瀑布学说，其内源性凝血途径的启动因子是————（2）内源性凝血系统最常用的筛选试验是—————（3）外源性凝血系统最常用的筛选试验是—————（4）二期止血常用的筛选试验是PT、————（5）接触系统的凝血因子是PK、HMWK、——、——