胃癌的疑难危重病例讨论[1]

疑难危重病例讨论胃癌根治术外科四病区韩田育讨论目的•护士长发言今天我们对一例行胃癌根治术（B-Ⅱ式）的患者作疑难危重病例讨论，目的是：通过一例胃癌根治术患者的围手术期护理，学习并掌握胃癌根治术的概念及护理要点。•解决该患者护理过程中存在的护理问题、护理难点，确保护理措施落实到位。•提高护理人员专科护理水平。•下面请责任护士介绍该患者病情：患者基本情况•患者19床黄晶晶，住院号17100658，男，33岁。•主诉：反复上腹疼痛3年，再发1月•现病史：患者入院前3年开始出现进食后饱胀感。伴反酸嗳气，1月前开始上诉症状发作较为频繁且伴胀痛，灼痛为主，伴反酸嗳气，无黑便，无恶心呕吐，胃镜示食道炎、胃溃疡。幽门口不完全性梗阻。予服奥美拉唑、左氧氟沙星、莫沙必利，现为进一步治疗于2017-10-17日入住我科。责任护士蔡赛楠介绍：•体格检查:T36.6P98次/分R16次/分P154/94mmhg跌倒坠床0分Braden评分23分Barthel评分100分疼痛评分3分辅助检查：常规：10-17HGB122g/l•10-31HGB105g/l↓RBC3.35x10^12/l↓•11-03HGB95.0g/l↓RBC3.03x10^12/l↓WBC11.4x10^9/l↑中性细胞比率83.3％↑淋巴细胞比率11.8％↓嗜酸性粒细胞比率0.1％↓中性粒细胞数9.50x10^9/l↑嗜酸性粒细胞数0.01x10^9/l↓超敏c反应蛋白150.7mg/l↑患者基本情况患者基本情况•辅助检查：肝功能1+2:•10-24总胆红素55.8umol/l↑直接胆红素11.4umol/l↑间接胆红素44.4umol/l↑谷丙转氨酶77.2u/l↑谷草转氨酶51.0u/l↑葡萄糖6.25mmol/l↑尿素氮2.67mmol/l↓尿酸599.0umol/l↑乳酸脱氢酶355.0u/l↑CEA12.82ng/ml↑CA199611.73IU/ml↑•10-31总胆红素60.1umol/l↑直接胆红素14.9umol/l↑间接胆红素45.2umol/l↑谷丙转氨酶72.3u/l↑谷草转氨酶47.1u/l↑碱性磷酸酶122.0u/l↑乳酸脱氢酶395.0u/l↑•11-03总胆红素82.1umol/l↑直接胆红素30.0umol/l↑间接胆红素52.1umol/l↑白蛋白34.4g/l↓前白蛋白198.0mg/l↓谷丙转氨酶56.3u/l↑谷草转氨酶77.0u/l↑尿酸444.0umol/l↑乳酸脱氢酶444.0u/l↑•11-05总胆红素315.4umol/l↑直接胆红素114.5umol/l↑间接胆红素200.9umol/l↑总蛋白58.3g/l↓谷丙转氨酶133.8u/l↑谷草转氨酶258.2u/l↑前白蛋白115.0mg/l↓腺苷脱氨酶16u/l↑乳酸脱氢酶1534.0u/l↑尿素氮8.67mmol/l↑尿酸484.0umol/l↑患者基本情况•辅助检查：•10-17胃镜：胃角溃疡伴幽门不全梗阻，食管中下段可见纵行糜烂。BUS：肝脂肪浸润伴钙化斑，肝脾偏大，胆囊壁毛。心电图、胸片提示未见明显异常。•10-20病理示胃角胃粘膜间质内见大量粘液聚集，其间见散在印戎样细胞，倾向粘液腺癌。•10-25上腹部增强CT示胃窦部管壁不均匀增厚，后腹膜见肿大淋巴结，肝左叶低密度影。病情经过•18/10患者仍偶感上腹疼痛，进食后加重，伴恶心呕吐反酸嗳气，食纳不佳，辅检三大常规、凝血功能均未见异常，予抑酸补液治疗，待病理报告，排除溃疡是癌症的可能。•19/10患者腹痛症状稍有减轻，仍有反酸嗳气，食纳不佳。•22/10患者无明显腹痛无反酸嗳气，食纳不佳，夜眠可。•24/10入院第8天，病理报告已出，示倾向粘液癌，急查辅检肝1+2：胆红素癌胚抗原较高，复查CT后，医师建议其尽早实施手术。•25/10患者上腹部压痛，脐周为主，请内科会诊，因患者肝功能异常，会诊医师建议适当给予保肝治疗，遵医嘱予保肝药TAD+甘利欣。•31/10患者肤目有黄染，尿色轻度加深，复查肝功能，与患者家属沟通，择期手术，做好手术心理准备•02/11患者在全麻下行胃癌根治术(B-Ⅱ式)，术毕于15.30返回病房，行一级护理，持续给氧3升/分，行心电监护，监测血氧饱和度，给予抗炎止血、护胃、营养支持治疗,留置有胃管、尿管、深静脉置管1根、腹腔引流管1根，妥善固定，保持引流通畅。病情经过•03/11患者生命体征平稳，术后精神状态一般，诉口干，使用镇痛泵止痛，24小时尿量1300ml胃管引流液约265ml.腹腔引流管总计650ml,继续生命体征监测，，给予营养支持补液抗感染治疗。T37.6P106次/分R19次/分。•04/11患者仍诉口干，使用镇痛泵止痛，有咳嗽咳痰，精神一般，脸色苍白，巩膜黄染，禁食中，小便黄，肠功能恢复。24小时尿量1240ml、胃管引流液约0ml,腹腔引流液总计110ml,患者生命体征平稳，停心电监护，嘱下床活动，停镇痛泵止痛，予雾化化痰，继续补钾、营养支持、抗感染治疗。•05/11患者予凌晨4点30左右出现呼吸急促，烦躁不安等症状，予心电监护，BP130/77mmhg,SPO2:87％、HR150次/分，急诊查血常规+CRP:HGB68.2g/l↓、RBC2.26x10^12/l↓、WBC16.99x10^9/l↑超敏c反应蛋白＞200mg/l↑医师考虑术后SIRS并发ARDS,肺栓塞可能，立即予面罩吸氧、地塞米松10mg静推、速尿20mg静推、碳酸氢钠6.25g静滴、西地兰0.4mg静推等处理，同时经上级医师同意后联系市人民医院ICU病房并安排转入，本院救护车于06:20左右转出。护理难点患者的基本病情已经介绍完毕，下面我们，就此患者住院期间护理重点，难点提出护理措施。张柳燕护士长发言：护理的重点•徐韩梅护师发言：•患者术后持续低流量给氧，心电监护,镇痛泵止痛,严密观察生命特征，意识，各引流管保持通畅，预防跌倒坠床,对病人进行基础护理，口腔护理，尿管护理，深静脉置管护理、胃管护理，腹部引流管护理,皮肤护理，严防各种护理并发症的出现，是我们需要护理的重点护理诊断•陆晨杰护士发言：患者的护理诊断有•焦虑、恐惧或绝望：与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。•知识缺乏：缺乏有关胃癌的医护知识。•营养失调:低于机体需要量与术后无法进食，贫血、消瘦、营养需求增加有关•体液不足:与术后无法进食，胃肠减压等致体液丢失增多有关•舒适的改变：与疼痛、活动受限有关•口腔粘膜的改变：与禁食、插胃管有关•生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关•有皮肤完整性受损的危险:与术后卧床时间过长，局部皮肤长期受压有关•潜在并发症出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症等。护理措施•1、心理护理多巡视病房，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，多与患者沟通，了解患者及家属的需求，要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。•2、术后严密观察生命体征：全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动•3、持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。•4、持续腹腔引流：保持引流管通畅，下床活动，引流袋一定要低于伤口位置，以防逆行感染。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。•5、营养护理胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化•6、皮肤护理定时翻身并按摩受压部位，保持皮肤的清洁、床单元的整洁舒适。健康指导•陈力菁护士发言：•向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度•应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物•注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。•预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。•劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。•严格控制陪客和家属探望。胃癌相关知识张柳燕护士长：前面我们对胃癌的相关护理诊断、措施及健康指导方面有了充分认识，现在让我们就胃癌的相关病因、胃癌根治术（B-Ⅱ式）方法、镇痛泵使用要点、深静脉置管护理、胃管及腹腔引流管护理相关方面知识，请大家踊跃发言。胃癌相关知识•沈继平主管护师发言：那由我来讲解下胃癌相关知识•好发部位：胃窦部•分型：结节型、溃疡局限型、浸润溃疡型、弥散浸润型。•辅助检查：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。•转移途径：淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移。•治疗原则：早发现、早诊断、早治疗是关键，手术是首选方法，辅以放化疗等。沈继平主管护师-------1.环境和饮食因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。2.幽门螺杆菌感染大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3.遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。4.免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5.癌前期变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变.病因与发病机制沈继平主管护师--1、早期胃癌70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。2、进展期胃癌最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效（二）体征早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。临床表现韩田育护师发言：胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位。手术切除是其主要的治疗手段。主要包括毕Ⅰ式和毕II式手术。我查阅相关资料后，简单介绍下毕II式手术特点：毕II式胃切除术即胃肠重建方式是胃跟空肠吻合的手术，适用于十二指肠溃疡，术后合并症较多如吻合口水肿（术后2-3日）倾倒综合征，术后并发症：胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻1.吻合口水肿(术后2~3日)原因:低蛋白血症,贫血；吻合技术：•缝线过紧,缺血,水肿•缝合折叠过多；胃潴留：术后胃无张力或低张力。•临床表现：进食后上腹沉坠感，继而上腹胀满,恶心，呕吐。处理：禁食，持续胃管降压，洗胃，输液,输血。2.倾倒综合征原因：食物快速大量排进空肠，且为高渗性，因此将大量细胞外液吸入肠腔不仅使肠管更加膨胀，释放5-羟色胺，造成肠蠕动增快，而且可使循环血量骤然下降。又因大量高渗性食物进入肠腔，重量牵拉游离残胃，刺激腹腔内脏，导致倾倒综合征。临床表现：进食后出现。多为进食高糖的流食或半流食后有胃肠反应，如上腹胀满、恶心、肠鸣、腹泻，以及神经、循环紊乱，如心慌、出汗、头晕，面色苍白，乏力甚