呼吸系统疾病慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)长治医学院内科学教研室定义简称慢性肺心病(chroniccorpulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者流行病学常见病患病率高地区差异随年龄增高而增加吸烟者高男女无差异冬春季节和气候骤变易出现急性发作病因1支气管、肺疾病COPD最为多见2胸廓运动障碍性疾病胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患3肺血管疾病4其他发病机理和病理先决条件：肺组织结构和功能的不可逆性改变反复的气道感染、低氧血症肺血管阻力增加，肺血管结构重建肺动脉高压右心室肥厚、扩张肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张Corpulmonale一、肺动脉高压的形成1肺血管阻力增加的功能性因素2肺血管阻力增加的解剖学因素3血容量增多和血液粘稠度增加二、心脏病变和心力衰竭三、其它重要器官的损害(一)肺血管阻力增加的功能性因素高碳酸血症呼吸性酸中毒缺氧肺血管收缩痉挛肺动脉高压体液因素收缩血管物质扩张血管物质H+Ca2+内流神经因素(二)肺血管阻力增加的解剖学因素COPD肺小动脉炎血管狭窄或闭塞肺泡内压毛细血管狭窄/闭塞肺泡壁破裂毛细血管床减损肺血管壁张力生长因子肺血管重建慢性缺氧肺气肿肺血管解剖结构变化肺血管阻力增加肺动脉高压血管狭窄(三)血容量增多和血液粘稠度增加继发性红细胞血液粘稠度醛固酮肾小动脉收缩慢性缺氧肺动脉压增高水钠潴留血容量增多二、心脏病变和心力衰竭右心病变：右心室肥厚右心室扩大右心室功能衰竭左心病变：左心室肥厚左心衰竭三、其他重要器官的损害临床表现发展缓慢急性加重期与缓解期交替出现原有肺、胸疾病的症状和体征肺、心功能衰竭征象其他器官损害的征象一、肺、心功能代偿期(一)症状咳嗽、咳痰气促活动后可有心悸、呼吸困难乏力和劳动耐力下降(二)体征发绀颈静脉充盈：胸腔内压升高肺气肿体征心脏体征：心音遥远、P2A2、肺动脉高压、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动增强、肝界下移右心肥厚、扩张二、肺、心功能失代偿期(一)呼吸衰竭1．症状呼吸困难加重头痛肺性脑病2．体征明显发绀颅内压升高表现：球结膜充血、水肿、眼底视网膜血管扩张、视乳头水肿腱反射减弱或消失、病理反射周围血管扩张：皮肤潮红、多汗(二)右心衰竭1．症状气促更明显心悸食欲不振、腹胀、恶心2．体征发绀更明显颈静脉怒张：静脉压升高心率增快、心律失常、剑突下杂音肝肿大、压痛、肝颈回流征阳性下肢水肿、腹水实验室检查一、X线检查①右肺下动脉干扩张：横径≥15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。②肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。⑤右心室增大。上述5项中具有一项即可诊断。右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸二、心电图检查①额面平均电轴≥90°②V1R/S≥1③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）④avRR/S或R/Q≥1⑤Rv1+Sv51.05mv⑥V1～3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P电压≥0.22mv；或电压≥0.2mv，呈尖峰型，结合P电轴＋80°；或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80°慢性肺心病心电图改变图示：电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波，V1导联QRS波群呈qR，V5R/S﹤1，Rv1+Sv5=1.5mV三、超声心动图检查①右心室流出道内径≥30mm。②右心室内径≥20mm。③右心室前壁的厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强者。④左/右心室内径比值2。⑤右肺动脉内径≥18mm；或肺动脉干≥20mm。⑥右心室流出道/左心房内径比值1.4。⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。四、血气分析低氧血症高碳酸血症呼吸衰竭时，PaO2＜60mmHg和/或PaCO250mmHg五、血液检查血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血粘度及血浆粘度可增加肝肾功能改变电解质异常六、其他痰细菌学检查诊断1病史慢性支气管胸肺疾病或肺血管病变2症状3体征肺、胸基础疾病的体征（COPD）肺动脉高压征右心室增大或右心功能不全4实验室检查右心增大肥厚征象鉴别诊断一、冠心病典型的心绞痛、心肌梗死病史左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史心电图表现：ST及T波改变左心室肥厚征象二、风湿性心瓣膜病风湿性关节炎和心肌炎病史其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现三、原发性心肌病全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的x线表现并发症1、肺性脑病2、酸碱失衡及电解质紊乱3、心律失常4、休克5、消化道出血6、弥散性血管内凝血(DIC)治疗一、急性加重期（一）积极控制感染（二）通畅呼吸道、改善呼吸功能（三）纠正缺氧和二氧化碳潴留（四）控制心力衰竭（五）积极处理并发症（一）控制感染抗生素的应用经验性用药社区获得性感染：革兰阳性菌医院内感染：革兰阴性菌参考痰菌培养及药敏试验选择(二)通畅呼吸道支气管扩张剂黏液溶解剂、祛痰剂物理方法促进排痰(三)纠正缺氧和二氧化碳潴留鼻导管吸氧或面罩给氧无创机械通气建立人工气道、机械通气(四)控制心力衰竭主要在控制感染，改善呼吸功能和缺氧，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，以及合理应用利尿剂，一般不用强心剂而心力衰竭多能纠正。1、利尿药选用作用轻的利尿剂；小剂量；预防低钾低氯性碱中毒、痰液粘稠2．血管扩张药减轻心脏前、后负荷；降低心肌耗氧量；增加心肌收缩力；扩张肺动脉的同时也扩张体动脉3、正性肌力药剂量宜小选用作用快、排泄快的洋地黄类药物应用指征(1)感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭(2)以右心衰竭为主要表现而无明显感染者(3)出现急性左心衰竭者(五)积极处理并发症1控制心律失常2纠正酸碱失衡、水电解质紊乱3抗凝治疗4加强护理工作二、缓解期增强患者的免疫功能去除诱发因素减少或避免急性加重期的发生营养疗法谢谢！