执业医师医保政策培训手册-上海医保

01前言2010年7月1日起，市人保局（市医保办）对本市500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理。这是本市进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨而采取的又一项新的举措。一、建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理的目的和意义。目前，本市登记注册的执业医师有5万名左右。这些执业医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为本市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。医保管理部门通过建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。二、建立医保执业医师信息库的范围和要求。医保执业医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师（包括进修医师、乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一个执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传执业医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医保管理部门将不予结算相关费用。目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊（包括门诊大病）医疗费用进行管理，待条件成熟时，逐步延伸到对住院医疗费用的管理。三、实施执业医师医保服务管理的相关内容。首先，医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对肾透析、肾移植或肝移植后抗排异治疗等高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室执业医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的执业医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。四、执业医师医保服务管理的奖惩措施对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的执业医师及其所在定点医院，医保管理部门将在一定范围内给予鼓励和表扬。对于经查实存在医保违规行为的执业医师，医保管理部门可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规信息通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的行政处理；三是对严重违规的执业医师，医保管理部门将根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，执业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医保管理部门将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。五、医保管理部门进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施。医保管理部门十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步，医保管理部门将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是在建立医保执业医师信息库的同时，加快推进诊疗项目库、药品代码库的建设工作，通过“三个库”的建立，规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医保监管办法，为医保监督检查提供有力的执法依据；三是积极与相关部门配合，实行联合执法，加大对浪费医保基金行为的打击力度；四是研究执业医师医保诚信管理，鼓励执业医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医保管理部门还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。定点医院中的执业医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于执业医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的执业医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参与执业医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。上海市医疗保险办公室二一年十一月目录前言一、门（急）诊及门诊大病就医管理（一）“一卡一册”管理1.“一卡一册”的核验2.急诊特殊情况处理（二）门诊大病就医管理1.门诊大病范围2.门诊大病的登记期限3.尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的专项管理4.尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范二、门（急）诊处方用药管理（一）医保用药范围1.药品目录2.不纳入医保用药范围的药品（二）处方用药规定1.处方用药品种2.处方数量3.处方用药量4.处方有效期（三）门诊委托代配药规定三、诊疗项目与支付管理（一）医保不予支付的诊疗项目1.服务项目类2.非疾病治疗项目类3.诊疗设备及医用材料类4.治疗项目类5.其它（二）医保支付部分费用的项目1.诊疗设备类2.一次性使用及植入性医用材料类3.其它事项（三）医保约定服务的诊疗项目1.治疗项目类2.诊疗设备类四、违规行为的法律责任五、举报奖励（一）举报奖励适用范围（二）举报奖励途径（三）举报奖励形式（四）举报电话62723106六、医保机构相关信息一、门（急）诊及门诊大病就医管理门急诊（门诊大病）就医管理是医疗保险管理的第一道屏障，成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡，就医管理主要涉及到：“一卡一册”管理和门诊大病管理（一）“一卡一册”管理1.“一卡一册”的核验所谓“一卡”即指社会保障卡或医疗保险卡（以下统称医保卡），“一册”即指《基本医疗保险门急诊就医记录册》（以下简称《就医记录册》）。“一卡一册”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。参保人员在本市定点医疗机构就医，应当出示其医保卡。定点医疗机构执业医师及相关工作人员应当对参保人员的医保卡和《就医记录册》进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。除代配药外，执业医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。经治执业医师应当按照卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签章。用药处方和检查单与《就医记录册》记录必须相符。同时，经治执业医师还应认真查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。定点医疗机构工作人员和经治执业医师发现《就医记录册》有涂改、缺页的，应告知参保人员到区、县医疗保险经办机构重新申领；发现《就医记录册》的标记序号已经作废的，应告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属区县医保办。定点医疗机构工作人员和经治执业医师未按规定核验一卡一册，造成严重失职行为，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并可处以警告、罚款等相应的行政处理。2.急诊特殊情况处理参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师在附页上记录本次就医内容并签章。此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，事后凭医保卡、《就医记录册》和附页向区县医保中心申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。（二）门诊大病就医管理为了保证职工患门诊大病享受基本医疗，从改革之初市医保办制定了门诊大病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大大病治疗项目范围，制定了门诊大病相关减负政策，从根本上减轻患门诊大病人员的医疗费负担。1.门诊大病范围城保镇保恶性肿瘤门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）√√恶性肿瘤门诊放射治疗√√同位素抗肿瘤治疗√介入抗肿瘤治√中医药抗肿瘤治√重症尿毒症门诊血透腹透√√肾移植后的抗排异治疗√√精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。√√*恶性肿瘤的相关治疗限于2所定点医疗机构*同一治疗项目只能选择1所定点医疗机构2.门诊大病的登记期限病人需进行门诊大病医疗的，应按医疗保险有关规定到医疗机构所在地的区县医保中心办理登记手续。每次门诊大病医疗登记有效期为6个月（从定点医疗机构开具《门诊大病登记申请单》之日起计），超过6个月后需要继续治疗的，应重新办理登记。恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限，为首次确诊或复发之日起18个月。期满后，经定点医疗机构确认需继续治疗的，可延长6个月。3.尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的专项管理近几年来，肾病终末期透析治疗及肾移植术后抗排异门诊大病治疗的医疗费用上升较快，存在较大浪费。为了加强管理，减少浪费，市医保办制定了尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的综合管理措施。定点就医：门诊透析及抗排异治疗病人首次确诊后，应选定一所医保定点医疗机构进行门诊大病治疗，并固定就诊。因医疗原因需要转院的，应凭转出医疗机构相关证明材料，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续；因居住地搬迁原因需转院的，应凭居住地搬迁的相关证明，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续。定医师：门诊透析及抗排异治疗的经治医师应是经卫生行政部门注册、具有相应资质的医保定点医疗机构编制内的执业医师，原则上透析治疗限于肾内科（无肾内科的限于内科的指定医师）、抗排异治疗限于泌尿外科的执业医师。医保定点医疗机构应及时申报本院门诊透析及抗排异治疗执业医师名单。对执业医师申报名单以外的医务人员，为门诊透析及抗排异治疗病人就诊开药，并发生透析或抗排异医疗费用，医保部门将不予结算。使用专用就医记录卡：门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡（下称《专用就医卡》）应与《就医记录册》同时使用，经治医师应在《专用就医卡》与《就医记录册》上分别记录本次就诊的相关内容。《专用就医卡》由医保定点医疗机构内部保管，保管期为3年。经治医师在诊疗时应认真查阅《专用就医卡》上上一次就医记录，根据病情需要掌握药品用量，对上次处方尚有用药余量的，适当控制相同品种的药品数量。4.尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范为切实加强和规范医疗服务管理，坚持因病施治，特制定肾透析与抗排异门诊治疗的约定服务规范，服务规范对治疗原则、相关辅助治疗用药以及相关辅助检验和检查进行了相应规定。（1）尿毒症透析约定服务规范治疗原则：一般患者血透原则上为每周2次，部分患者因病情需要增加至每周3次者，应当在病历中做好相应的病情分析记录。每次血透时间不应少于4－5小时。辅助治疗用药：促红细胞生成素、抗高血压药、降血脂药、纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进、抗感染类药物。辅助检验和检查：1）全血分析：每2-4周一次；2）透析充分性评估检测：每3-6个月一次；3）血气分析或CO2结合力、电解质：每1－3个月一次；4）血钙、磷、iPTH：每3个月一次；5）肝炎病毒标志物检测：每3至6个月一次；6）肝功能检查：每3至6个月一次；7）抗-HIV检测：每6个月一次。（2）肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范治疗原则：1）以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，既往一直沿用以硫唑嘌呤为主的方案，疗效稳定，无不良反