Wellens-综合症

Wellens综合征急性冠脉综合症的特殊情况Wellens综合征概述机制诊断标准特点鉴别诊断病例临床意义deZwaanC,AmHeartJ,1989,117,657Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征，又称左前降支T波综合征Wellens等1982年首先提出，此次研究发现部分冠心病，不稳定心绞痛患者心绞痛发作时出现胸前导联V2、V3（偶尔也可V1、V4-6)原有T波深倒置或T波双向变为Ｔ波直立，不伴或仅有轻度ST段移位（1mm）；而当心绞痛发作终止后出现T波对称性深倒置或双向改变，此种T波改变可持续数小时至数周具有此种心电图T波改变的病人冠脉造影检查证实冠脉左前降支近端均存在大于50%的狭窄病变。Wellens在1989年的研究中发现180例Wellens综合征病人其中59%的病人左前降支完全闭塞或者几乎完全闭塞概述deZwaanC,AmHeartJ,1982,103,730产生机制确切机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；②有人观察到，在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅)，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。•有胸痛的病史；•心肌坏死标志物如心肌酶及肌钙蛋白正常或仅轻度升高；•V2~3导联（偶尔V1、V4、V5导联）ST段在等电位线或轻度抬高(1mm)；•无前壁导联R波振幅下降或消失，无病理性Q波；•胸痛消失期间心电图V2~3导联（偶尔V1、V4、V5导联）T波呈对称性深倒置或双向；Zwaan等1989年提出了Wellens综合征的诊断标准诊断标准deZwaanC,AmHeartJ,1989,117,657胸痛发作时心电图大致正常A-C是比较常见的心电图改变，占７６％D-F是不太常见的心电图改变，占２４％Wellens综合征常见心电图形态鉴别诊断典型的不稳定性心绞痛心内膜下心肌梗死引起T波改变的其他疾病患者男，74岁主诉：发作性胸痛3天现病史：患者于入院前3天开始步行500米左右出现胸骨后闷痛，呈条带状横贯前胸，无放射痛，每次持续20分钟，停下休息2-3分钟可好转，与呼吸及体位无关。伴出汗、气短及便意，连续2日均在步行中发作胸痛。2011年10月25日晨8时病人于休息中再发胸痛，持续20分钟含服硝酸甘油片胸痛缓解后就诊于我院既往史：近5个月来病人无感染史，无特殊药物及食物使用史。原发性高血压病13年，血压最高180/100mmHg，平素服用降压药后血压140/80mmHg左右。吸烟50年平均2-3支/日病例介绍辅助检查心肌酶谱：第一日：CK53.8U/L，CK-MB11.2U/L，LDH143.9U/L，AST25.9U/L第二日：CK44.2U/L，CK-MB10.1U/L高敏肌钙蛋白22.91pg/mLD-二聚体未见异常超声心动图：心脏结构未见异常，室间隔厚10mm，左室后壁9mm，心肌未见节段性运动异常，射血分数61%；入院经硝酸酯类扩冠、规范抗血小板聚集、抗凝治疗后胸痛仍时有发作，后同意行CAG±PCI入院当天无症状胸痛发作时胸痛缓解入院前5个月体检冠状动脉造影检查提示前降支单支病变，近段90%以上狭窄病例特点总结•有典型的劳力性胸痛的症状；•心肌坏死标志物中仅超敏肌钙蛋白轻度升高；•无心绞痛症状时：V2~5导联ST段在等电位线，T波倒置；•心绞痛发作时：V2~5导联T波变为直立，T波伪改善；•前壁导联无R波振幅下降或消失，无病理性Q波；•冠状动脉造影提示：前降支单支病变，近段90%狭窄患者男、42岁，因发作性胸痛20min入院。A．入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深倒置，不伴QRS波及ST段改变；B．1周后T波形态大致恢复正常A．冠脉造影显示前降支近端狭窄90％；B．在前降支近段狭窄处植入支架特征性T波的演变患者心绞痛再发作时,已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化,或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高;如患者不再发生心绞痛,则T波倒置的程度逐渐减轻,直到恢复直立,上述演变过程可以持续数小时至数周。T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。临床意义提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识，并进行针对性治疗是非常重要的，否则将带来严重后果①Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄；②这种UA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；③常规药物治疗虽然有效，但应当早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益，避免进展为心肌梗死。④临床大夫一定要认识这一综合征，这种病人禁忌行运动试验和其他心脏负荷实验，否则很有可能导致心梗甚至猝死。谢谢！