大肠肛门疾病概论

肛门直肠疾病概论芜湖市中医院——万水教学要求1、掌握直肠指诊的意义、齿线的定义及意义2、熟悉肛门直肠的解剖生理3、熟悉肛门直肠疾病的检查方法4、了解肛门直肠病内治及外治的常用方法一、肛门直肠疾病的范围1、定义：肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。2、肛门直肠疾病的分类：（1）肛管良性疾病（2）肿瘤性疾病（3）炎症性疾病（4）功能性疾病（5）肛门皮肤病3、常见的肛门直肠疾病：痔、肛隐窝炎、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂、直肠癌、大肠息肉、肛周湿疹、肛门瘙痒症等，在中医古代文献中统称为痔疮、痔瘘。二、发病概况⑴成人发病率高；⑵久坐久立，活动少者发病率高；⑶不良的饮食习惯；⑷痔疮的发病率居肛肠病之首；⑸女性＞男性。三、肛管直肠的解剖与生理㈠直肠㈡肛管㈢肛门括约肌㈣肛管直肠周围间隙㈤生理功能㈠直肠1、直肠的位置与走行位于盆腔内，生发于内胚层，是大肠的末端，在第三骶椎平面与乙状结肠相接续→沿骶尾骨前面下行→在尾骨平面与肛管连接。全长约12～15cm。2、解剖粘膜层：粗大的半环形皱襞，形成3个半月形直肠瓣，距肛缘13㎝、11㎝、8㎝。粘膜下层：有丰富的血管、L管、肠腺。肌层：内环外纵。浆膜层：覆盖直肠前、侧面，后面无。直肠上下两端缩窄，中间膨大成直肠壶腹，Φ5～11㎝，容积约500～800ml。3、直肠与腹膜的关系⑴上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖；⑵在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹（男）或直肠子宫陷凹（女）；⑶下段直肠全部位于腹膜外。4、与直肠邻近的器官前上方女——子宫男——膀胱前下方女——阴道后壁男——前列腺㈡肛管消化道的末端，上端与直肠相接续，下端为肛门，全长约3cm～4㎝，Φ约3㎝。肛管的长轴指向脐。１、直肠末端与肛管交界处解剖⑴直肠柱（或肛柱）：直肠内襞末端6～14个垂直的粘膜皱襞，长1～2㎝，宽0.3～0.5㎝。⑵肛门瓣：连接相邻肛柱下端的半月形粘膜皱襞。⑶肛隐窝（或肛窦）：肛柱与肛瓣之间开口向上的袋状间隙，肛腺开口于此。⑷肛乳头：肛瓣下方呈三角形或圆锥体的苍白色小突起，约2～6个，为胚胎残余，多数人缺如。肛隐窝直肠柱2、特殊解剖——齿线由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成外观呈锯齿状直肠与肛管的分界线是临床上重要的解剖标志齿线的临床意义齿线以上齿线以下组织结构粘膜，立方或柱状上皮。直肠腺癌皮肤，复层扁平上皮。鳞状上皮癌胚胎发育内胚层外胚层供血动脉直肠上、下动脉肛门动脉静脉回流门静脉系统，直肠癌肝转移多见下腔静脉，肛管癌可转移至肺脑肾等淋巴回流腹主动脉旁淋巴结腹股沟淋巴结神经支配植物神经，痛觉迟钝躯体神经，痛觉敏锐内外痔内痔外痔注：齿线同时还是排便反射的诱发区。㈢肛门括约肌在肛管外侧，有外括约肌和耻骨直肠肌属随意肌在肛管内侧，有内括约肌属不随意肌1、肛门外括约肌分为皮下部、浅部和深部2、肛提肌起自骨盆侧壁，斜行向下止于直肠下部两侧、呈漏斗形的一层宽而薄的肌肉，其中靠直肠的部分为耻骨直肠肌肛提肌、外括约肌3、耻骨直肠肌起于耻骨，呈倒Ｕ字型环绕直肠。收缩时，将肠管拉向耻骨联合。增加肛管直肠交界处的角度，形成肛直角。是肛门括约肌中重要的部分。4、肛门内括约肌为直肠的环肌增厚而成。围绕肛管的上１／３。5、肛管直肠环组成：内括约肌、外括约肌深、浅两部、耻骨直肠肌。在肛管直肠连接处。是括约肛管的重要肌群。手术时被完全切断，可造成大便失禁㈣肛门直肠周围间隙以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间隙。肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（2个）、直肠后间隙。肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（2个）。肛门直肠周围间隙1、骨盆直肠间隙肛提肌以上腹膜反折以下直肠的两旁，左右各一2、直肠后间隙直肠后骶骨前两侧骨盆直肠间隙的后中间与二侧骨盆直肠间隙相连通坐骨直肠间隙㈤肛管直肠的生理功能排便和控便吸收水分和部分药物四、肛门直肠疾病的检查㈠检查体位：侧卧位膝胸位截石位㈡检查方法1.常规检查：（1）肛门视诊（2）直肠指检（3）肛门镜检查（4）探针检查（1）肛门视诊（2）直肠指检是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿瘤的早期发现有重要意义。80%的直肠癌可在直肠指检时被发现。在直肠癌延误诊断的病例中，80%是由于未作直肠指检。下消化道疾病应常规作直肠指检。直肠指检内容a.肛门括约肌的紧张度。b.肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）。c.在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及子宫颈。d.检查完毕，注意指套上是否染有血迹或粘液。（3）肛门镜检查（4）探针检查2、结肠镜检查硬管乙状结肠镜、纤维乙状结肠镜、纤维、电子结肠镜。适应症：原因不明的便血、黏液脓血便、慢性腹泻、粪便变形、腹痛、肛门直肠疼痛等。严重的心肺脑等病、有腹膜刺激症、肛直肠狭窄或疼痛、妊娠、精神病不合作等。3.X线检查钡剂灌肠（气钡双重对比造影）瘘管造影排粪造影结肠运输试验4.病理检查活体组织、手术标本——明确病变性质5.其他检查X线骨盆片、CT、MR、彩B、腔内B超、肌电图、肛门测压等。6.检查记录用截石位（KC位）表示。前面会阴为12点、后面骶尾部为6点。左面中央为3点、右面中央为9点。五、病因病机六腑以通为用、以降为顺。肺与大肠相表里。脾主运化升清，关联大肠之传导。肾开窍于二阴，司二便。魄门皆为五脏使。病因病机饮食不节劳倦内伤七情内伤外感邪毒：风、湿、燥、热气血亏虚局部损伤六、肛门直肠疾病的辨证（一）辨症状1．便血问诊要点便血的形式（喷射、滴出、便纸带血或粪便黏附）颜色有无肛门疼痛结合患者的年龄进行分析（1）内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛。（2）肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛。（3）直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少。（4）直肠癌：暗红色血性黏液。（5）儿童便血：有痛—肛裂，无痛—直肠息肉。2.肿痛肿胀高突、疼痛剧烈—湿热阻滞。微肿微痛—气血不足兼湿热下注。3.脱垂内痔脱出、直肠脱垂—气血虚弱、中气下陷。内痔脱出嵌顿、直肠息肉脱出—湿热下注。4.流脓脓出黄稠带粪臭—湿热阻滞脓出稀薄、不臭或微臭—气血虚衰兼湿热下注（二）辨部位内痔好发于截石位3、7、11点。肛裂好发于截石位6、12点。血栓性外痔好发于截石位3、9点。七、治疗（一）内治清热涼血—涼血地黄汤、槐角丸。清热利湿—萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。清热解毒—黄连解毒汤、仙方活命饮。清热通腑—大承气汤、脾约麻仁丸。活血化瘀—活血散瘀汤补养气血—八珍汤、十全大补丸生津润燥—润肠丸、五仁丸补中升陷—补中益气汤（二）外治1.熏洗法：功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒等。适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒。方药：苦参汤等。2、敷药法：功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。适应症：肛门炎症、出血、疼痛等方药：如生肌散、金黄膏、芙蓉膏等。3、塞药法：功用：消炎、止痛、止血、润肠通便等。适应症：肛门病术后、肛裂、脓肿等。方药：如肛泰痔疮栓、九华痔疮栓、太宁栓等。复习思考题齿线的临床意义是什么？肛管直肠环的组成？肛门直肠周围有多少个间隙？肛门指检时要注意什么？