术中神经电生理临床演示-骨科

术中神经电生理监测的临床应用一、骨科常见的手术及其监测颈椎前后入路手术脊柱侧弯矫形术胸段脊柱手术腰骶椎手术例1、颈椎手术颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较高，但是C5麻痹发生率高达5.9%手术中存在脊髓缺血的可能性监测项目及目的freeEMG（自发肌电图）实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手术医生报警triggerEMG（电刺激触发肌电图）测试椎弓根螺钉的安全性TceMEP（经颅运动诱发电位）监测脊髓运动通路SEP（体感诱发电位）监测脊髓感觉通路BAEP（脑干听觉诱发电位）防止高颈位（C1\C2）手术对脑干造成损伤freeEMG右侧神经根受牵拉，肌肉持续放电这个时候监测人员提醒手术医生常规监测肌肉：三角肌肱二头肌肱三头肌triggerEMG-椎弓根钉刺激刺激肌电绿色：刺激阈大于15mA则肯定正确,98%螺钉在椎弓根内黄色：刺激阈在10～15mA则椎弓根骨壁破裂但未穿透.医生或者重置螺钉,或者不予理会红色：刺激阈小于10mA则90%为明显穿孔.而同时的侧位CT不能检出.此时需找出原因,重置螺钉triggerEMG椎弓根钉刺激5ms/Div50µV/DivLRecFemL.TibAntL.GastrocLAnusTrigEMG5ms/Div50µV/DivRRecFemRTibAnt.RGastrocRAnusTceMEP运动诱发电位肢体记录C1\C2刺激SEP体感诱发电位刺激正中神经刺激胫后神经记录电极位置C4’CZ’C3’FPzBAEP脑干听诱发潜伏期延长到消失过程。监测人员提醒手术医生对麻醉的要求插管后不再用肌松药如果一定要用，用短效非去极化的肌松药，保证肌肉有两个收缩TIVA最好0.5MAC吸入麻醉Nobolusnarcotics（无大剂量）0-150ug/kg/min丙泊酚无肌松药例二、脊柱侧弯矫形术术中电生理监测已经作为脊柱侧弯矫形的常规手段监测脊髓的运动和感觉通路监测神经根使用电生理监测后瘫痪率大大降低，4%下降至0.5%（国外统计）监测项目及目的freeEMG（自发肌电图）实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手术医生报警triggerEMG（电刺激触发肌电图）测试椎弓根螺钉的安全性TceMEP（经颅运动诱发电位）监测脊髓运动通路SEP（体感诱发电位）监测脊髓感觉通路freeEMG截骨过程中左侧髂腰肌持续放电triggerEMG8mA刺激测试椎弓根钉，胸9-10腹直肌反应，提示钉子不安全。C臂机拍片，发现钉子位置有问题，调整后反应消失。TceMEP-上棒后运动诱发下降运动诱发电位波幅降低到消失，调整后恢复SEP:矫形复位时左侧体感下降时间20：16发现左侧体感下降提醒手术医生暂时未处理SEP:矫形复位时右侧体感下降过16分钟后，20：32分，又发现右侧体感下降。再次提醒手术医生。马上使用甲强龙。SEP-最后结果-病人左下肢瘫痪左侧体感到手术结束都未恢复右侧体感基本恢复，但潜伏期延长例三、胸椎手术胸椎手术主要监测：双侧TceMEP双侧SEPT7-T12可以监测神经根胸椎手术体感和运动诱发电位例四、腰骶椎手术脊髓终止于L1~L2腰骶椎手术保护神经根功能是主要任务电生理监测以freeEMG和triggerEMG为主，监测神经根。结合TceMEP和SEP监测脊髓腰段freeEMG和triggerEMG双侧MEP下肢SEP一小时内体感变化趋势图术前基线数据表BCR球海绵体肌反射-监测脊髓S2~4节段的感觉、运动和脊髓灰质电刺激肛门括约肌记录BCR信号二、设备的组成整体外观Cascade主机1、放大器部分，采集电生理信号2、刺激器部分，输出电刺激、声音刺激、闪光刺激Cascade主机面板1、AMPA\B\C\D：连接输入头盒2、CPN1-2：连接ES-IX3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器4、EP：插入式耳机5、TRIGGER：连磁刺激器6、POWER：连电源模块电源模块1、电隔离2、给主机供电3、与电脑数据传输延长输入头盒挂在手术床边接入电极与放大器连接1-16个输入端口一个接地端口（绿色）用于经颅电刺激运动诱发红色接口为刺激阳极黑色口为刺激阴极最高电压是1000V脉宽50微秒和75微秒刺激串1-9个可使用双串刺激（doubletrain4对恒压输出运动诱发恒压刺激器ES-IX专用刺激器ES-IX恒流/恒压刺激器8个高电流（0-100毫安）输出1个低电流/电压输出（0-5mA，0-20mA，0-5V，0-20V）可串联多个同时使用使用可以轻松切换正负极性设置单向或双向脉冲用于体感诱发、触发肌电、皮层电刺激等双向脉冲刺激连续串刺激插入式耳机脑干听觉诱发电位监测红色右侧，蓝色左侧胶管海绵闪光刺激目镜幕上手术视觉诱发电位监测左右侧交叉刺激或单侧刺激干扰检测模块夹在单极双极电刀导线上检测电刀、电凝等使用停止电刀干扰信号的采集，屏蔽电刀噪声视频采集卡•同步采集显微镜视频信号•通过视频线BNC接头连到显微镜BNC输出单极针电极用于记录或刺激螺旋塞电极记录或刺激有头发针电极不好固定的病人贴片电极常用于电刺激神经贴片电极常用于接地双极刺激探针刺激神经或神经根皮层电刺激mapping单极刺激探针刺激神经或神经根最可靠，灵敏度最高同心圆双极刺激探针电流扩散最小特异性强问题：易短路，不可靠钩状刺激探针马尾、选择性背根切除等手术皮层电极皮层脑电图Mapping中央沟皮层电刺激监测软件3、设置输入点和编辑导联编辑监测模式不同手术的监测方案术中进行监测三、IOM技术，监测的项目常规包括：SEP（体感诱发）MEP（运动诱发）EEG（脑电图）BAEP（脑干听觉诱发）VEP（视觉诱发）freerunEMG（自发肌电）TriggerEMG（触发肌电）TOF（肌松监测）。。。。。基线的设置暴露之前设置基线或手术重要处理步骤之前设置基线IOM不是用于诊断目的实时数据跟基线做比较,及时发现改变，警告外科医生SEP警报标准50%波幅下降.10%潜伏期延长.动态监测.影响SEP改变的因素生理上改变麻醉环境改变病人体位手术操作技术失误（例如刺激电极掉落）tceMEP报警标准比基线降低50%-80%有或无波形形态改变刺激阈值水平结合起来看禁忌症癫痫发作病人心脏起搏器脑外伤严重心脏病金属植入物……TOF肌松监测技术四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录32通道cascade16通道cascade同类设备的分类16\32通道cascade四、收费标准310100001c脑电图指术中监测小时20310100009体感诱发电位次80310100010运动诱发电位含大脑皮层和周围神经刺激次80310100012脑干听觉诱发电位含听觉反应和诱发电位次120310100013术中颅神经监测小时80310100025肌电图监测指术中监测,包括脊髓术中诱发电位监护小时300每次最多不超过900元310504003面神经肌电图检查包括额、眼、上唇及下唇四个功能区每区20每功能区均含双侧五：常见故障及排除常见的干扰：50HZ，选择合适的刺激频率，参考表格150HZ干扰，手术床，调好后拔掉手术床电源无影灯，检查坏掉的无影灯灯泡加温床垫六：使用中的注意事项尽量把电极线缠绕起来（双绞线形式），绕圈粘贴起来，减少电极线上引入的干扰尽可能在手术室找到接地，给设备接地电刺激频率选择50HZ除以使用频率，小数点在0.5左右的做triggeremg的时候，low1刺激电流经常变成0，要进入设置看一下电流设置。CASCADEELITE的设备是两个放大器组成，所以A\B输入盒用一个接地，C\D输入盒也要一个接地。也就是说如果同时用到AB和CD输入，要接两个接地到病人身上。脑干听觉一定要检查耳机是否有声音输出，要查看病人耳孔有没有被液体堵起来。如果干扰较大不好排除，尝试用ABR1或ABR2数字滤波体感诱发电位的带通滤波可以设置为30-500HZ，一般不影响信号采集，还能过滤掉一些慢波。体感诱发可以数字滤波，一般放到SF3不影响信号，SF4\SF5影响外周电位。电刺激探针刺激神经的时候尽量吸干周围液体，包括棉片，不然有可能传导到其他神经。碰到50HZ干扰大得情况处理方法：1、通道设置中打开50HZ陷波2、放大器换个位置3、使用数字滤波,一般放到SF3较好。4、刺激率改成4.75，叠加次数300次。5、rejectsetting当中把reject调到合适的位置（非常重要，去除手术设备使用时造成的干扰）侧方扩散效应电刺激率用50HZ高频体感四肢一起做的时候刺激率用2.7,只做上肢或下肢的时候刺激率用4.75非常感谢在座各位：祝：工作如意，生活愉快！