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第三章水、电解质平衡紊乱(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)第一节水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢NormalmetabolismofWaterandSodium(一)体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质。(Waterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定不同人群的体液容量BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260年龄、性别、胖瘦Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40%细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15%组织液Interstitialfluid(ISF)血浆PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1%(二)体液的电解质成分(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-细胞内、外液的主要电解质成份细胞内液mmol/LmEq/L组织间液mmol/LmEq/L血浆mmol/LmEq/LNa+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-HPO42-SO42-有机酸蛋白质1010160160微量微量17.53533887014055145145441.53121151153030120.51511411414.14.12.551.531031032727120.51516(三)体液的渗透压和水的交换(Osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement)1、体液的渗透压(Osmoticpressureofbodyfluid)280~310mOsm/L血浆渗透压2、水的交换(Watermovement)(1)细胞内外水的运动(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通过,蛋白质、Na+、K+、Ca2+等不能自由通过(2)血管内外水的运动(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking1300Urine1500Waterinfood900Lungs350Waterofoxidation300Skin500Stool150Total2500Total2500(3)体内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不显性蒸发生理需水量:1500ml/day粪便水100~200mmol/L/D40~50mmol/Kg体重60%40%可交换不可交换10%50%钠平衡(四)水的生理功能(Functionofbodywater)促进物质代谢调节体温润滑(五)钠的生理功能(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成小儿水电解质代谢的特点1.体液占体重百分比明显比成人高体液总量细胞内液组织间液血浆成人儿童婴儿新生儿60657080404040351520254055552.正常婴幼儿电解质含量是年龄越小,Na+含量越多,而K+、Ca2+、P2+的则是年龄越小,含量越少,Cl-的含量不稳定3.肾的调节功能不够成熟4.中枢神经系统发育不够健全(六)水与钠平衡的调节(Regulationofwaterandsodiumbalance)1.渴感(thirst)渴中枢ECF渗透压血容量渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF渗透压↑有效循环血量↓渗透压感受器ADH↑肾重吸收水↑ECF量↑渗透压↓容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素3.醛固酮(aldosterone)有效循环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+高血K+致密斑4、心房钠尿肽的调节作用42岁男性,因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史:20岁做过阑尾切除术。体检:T38.7C,脉搏104beat/minBP115/70mmHg腹胀,有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥,尿量5ml/h化验:血[Na+]152mmol/L,[Cl-]108mmol/L,[K+]5.4mmol/L,尿比重1.038Casestudywoman38,2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness(直立性眩晕)History:laxative(泻药)abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination:BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdryCasestudyLaboratorytest[Na+]=140mmol/L[K+]=3.3mmol/L[Cl-]=116mmol/LUrine[Na+]=9mmol/LBUN=40mg/dLArterialpH=7.25[HCO3-]=12mmol/LPaCO2=28mmHgWhathappenedinthesepatients?(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)二、水、钠代谢紊乱的分类脱水(dehydration)◆高渗性◆低渗性◆等渗性水过多(waterexcess)◆水中毒◆盐中毒◆水肿类型(Classification)低钠血症(hyponatremia)Theserumsodiumconcentration130mmol/L高钠血症(hypernatremia)Theserumsodiumconcentration150mmol/L正常血钠性水紊乱体液容量血钠浓度细胞外液渗透压低血钠性细胞外液减少低容量性低钠血症低渗性脱水高血钠性体液容量减少低容量性高钠血症高渗性脱水正常血钠性容量减少等容量性低钠血症等渗性脱水(ADH分泌异常综合症)低血钠性体液容量增多高容量性低钠血症水中毒高血钠性体液容量增多高容量性高钠血症(医源性或原发性)正常血钠性组织间液增多等容量性高钠血症水肿(原发性高钠血症)等渗性脱水水肿水、钠代谢紊乱的分类总结三、低钠血症hyponatremia1.概念(concept)低渗性脱水(Hypotonicdehydration)(一)低容量性低钠血症(hypovolemichyponatremia)sodiumloss>waterlossserum[Na+]130mmol/Lplasmaosmoticpressure280mOsm/L2.原因(causes)钠平衡调节:多吃多排,少吃少排,不吃不排丢失过多(lostfromECF)胃肠道丢失(gastrointestinallosses)肾性失钠(renallosses)皮肤丢失(skinlosses)液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)重要条件:只注意补充水,忽略了补钠失Na+失水水移入细胞ECF渗透压ECF量血容量脉速、BP、V萎陷ADH↑肾血流量醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+脑细胞肿胀淡漠嗜睡ADH肾重吸收水尿量正常(早期)血[Na+]血渗透压组织液脱水征3.影响(effects)无渴感低容量性低钠血症的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭4.防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)轻、中度补生理盐水(机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)(二)高容量性低钠血症(hypervolemichyponatremia)1.概念(concept)又称水中毒(waterintoxication)低渗性液体在体内潴留的病理过程serum[Na+]130mmol/Lplasmaosmoticpressure280mmol/L2.原因(causes)(1)水排出减少(decreaseofwaterexcretion)急、慢性肾功能障碍(2)入水过多水潴留3.影响(effects)ECF量ECF渗透压水移入细胞血[Na+]血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑疝ICF渗透压ICF量细胞内外液量均,渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿4.防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)预防限水排泄:利尿转移:小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿)(三)等容量性低钠血症(isovolemichyponatremia)1.概念(concept)serum[Na+]130mmol/Lplasmaosmoticpressure280mmol/L一般不伴有血容量的明显改变,或仅有轻度升高ADH分泌异常增多综合征(SyndromeofinappropriateADHsecretion,SIADH):①恶性肿瘤②中枢神经系统疾病③肺疾患2.原因(causes)3.影响(effects)水移入细胞血[Na+]血液稀释脑细胞水肿恶心、呕吐,抽搐、昏迷4.防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)预防轻度患者限水重度患者利尿也可小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿)四、高钠血症(hypernatremia)高钠血症患者血浆皆为高渗状态,但体Na+总量有减少、正常和增多之分1.概念(concept)高渗性脱水(hypertonicdehydration)(一)低容量性高钠血症(hypovolemichypernatremia)waterloss>sodiumlossserum[Na+]150mmol/Lplasmaosmoticpressure>310mOsm/L2.原因(causes)(1)入量不足(decreaseofintake)(2)丢失过多(lostfromECF)水源断绝丧失口渴感进食困难大量出汗呼吸道蒸发尿崩症和渗透性利尿肠道失液(部分婴幼儿腹泻)失水失Na+→渴中枢口渴↓血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑3.影响(effects)细胞内脱水↓CNS功能障碍幻觉,躁动↓ADH↑↓肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑血浆渗透压↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多脱水热(dehydrationfever)因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。低容量性高钠血症的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少4.防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)及时补水适当补钠(二)高容量性高钠血症(hypervolemichypernatremia)特点:血容量、血钠均增高1、原因和机制主要原因是盐摄入过多或盐中毒。(1)医源性盐摄入过多(2)原发性钠潴留2、对机体的影响细胞外液高渗细胞内液体向细胞外转移细胞脱水中枢神经系统功能障碍3、防治的病理生理基础①防治原发病②肾功能正常者可用强效利尿剂③腹膜透析(三)等容量性高钠
本文标题:3病理生理学水电紊乱
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