心血管

第十章心血管系统疾病广州中医药大学病理教研室何彦丽心血管系统的组成与功能•组成：心脏、动脉、微循环、静脉。•功能：正常的血液循环是保证机体新陈代谢顺利进行、维持内外环境稳定的基本条件。动脉静脉微循环心脏Contents本章介绍的内容第一节动脉粥样硬化（Atherosclerosis）第二节冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病（Coronaryheartdisease）第三节高血压病（Hypertension）第四节风湿病（Rheumatism）第五节感染性心内膜炎（infectiveendocarditis）第六节心肌炎和心肌病（myocarditis）第七节心力衰竭（heartfailure）第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis概述病因和发病机制•危险因素•发病机制病理变化•基本病变•继发性病变•主要动脉病变及影响概述：是发生在大、中型动脉血管壁的一种疾病。主要病变特点为血中脂质沉积在动脉内膜，导致内膜灶性纤维性增厚及其深部成分坏死、崩解，形成粥样物质，从而引起动脉壁变硬，管腔狭窄。临床上常导致心、脑等重要脏器缺血的症状。动脉硬化：泛指动脉血管壁增厚、变硬、失去弹性的一种疾病细动脉硬化包括动脉中层钙化动脉粥样硬化症一、病因和发病机制（一）危险因素：1、高脂血症LDL（低密度脂蛋白）：含胆固醇最高，且分子较小，易于进入内膜。VLDL（极低密度脂蛋白）：可转化为LDL。HDL（高密度脂蛋白）：含有使胆固醇逆向转运的载体，可促使胆固醇从肝外（包括血管壁）转运入肝内并被降解及排泄。2、高血压血压血流冲击力强内皮损伤、通透性脂蛋白易于进入血管中膜致密化,脂蛋白移出受阻脂蛋白动脉内膜沉积3、吸烟缺氧内皮损伤内膜通透性CO刺激内皮细胞释放生长因子，诱导动脉中膜的平滑肌细胞向内膜移行、增生，从而参与动脉粥样硬化的发生。4、糖尿病和高胰岛素血症5、其他危险因素（1）内分泌因素雌激素、甲状腺素减少动脉粥样硬化（2）遗传因素家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症动脉粥样硬化症发病率（3）年龄AS的检出率和病变程度随年龄的增长而增加。发病机制：1、脂源性学说：血脂升高内皮细胞功能障碍和通透性增高ox-LDL，促成单核细胞在血管内皮聚集并转变成泡沫细胞2、损伤应答学说：机械性、生物性、化学性→内皮损伤脱落→促使脂质在内膜沉积、血小板粘附聚集→产生多种生长因子→刺激中膜平滑肌进入内膜增殖并分泌基质→斑块形成。3、炎症学说：4、平滑肌致突变学说：平滑肌细胞脂质刺激生长因子平滑肌细胞增生、游走、表型转变（收缩型转变为合成型）促成斑块的形成和硬化泡沫细胞产生——早期病变形成[附]：现将有关机制归纳简述如下：①血浆LDL、VLDL脂质等的升高，提供了浸润动脉壁的脂质来源。②各种有害因素损伤血管内皮，导致内膜通透性增高，脂质进入动脉内膜并沉积，产生氧化型LDL(OX-LDL)。③在一些趋化因子的作用下，血液中的单核细胞进入内膜，通过其表面的受体摄取OX-LDL，形成巨噬细胞源性泡沫细胞。由于大量泡沫细胞聚集，故在局部形成脂纹。④在生长因子等的作用下，内膜平滑肌细胞增生，中膜平滑肌发生表型转变，迁移并增生；平滑肌细胞通过其表面的LDL受体摄取LDL、VLDL等脂蛋白，形成肌源性泡沫细胞；平滑肌细胞还可合成分泌细胞外基质。上述变化可形成内膜的纤维斑块。⑤由于OX-LDL具有细胞毒作用，使泡沫细胞坏死崩解并释放溶酶体酶使其他细胞坏死崩解。脂质和坏死物质混合形成粥样物，从而出现粥样斑块。动脉粥样硬化发生及泡沫细胞形成模式图SMCVECSMC泡沫细胞二、病理变化累及弹力型动脉（大动脉）、弹力肌性动脉（中动脉：冠状动脉、肾动脉、四肢动脉）（一）基本病变脂纹脂斑期分三期纤维斑块期粥样斑块期1、脂纹及脂斑期：肉眼：动脉内膜面可见黄色条纹（脂纹）或斑点（脂斑），平坦或微隆起。镜下：病灶处有大量泡沫细胞聚集及脂类物质和基质的沉积。泡沫细胞的来源•血液中的单核细胞进入内膜，巨噬细胞源性泡沫细胞。•内膜平滑肌细胞增生，中膜平滑肌迁移至内膜并增生、摄取LDL、VLDL等脂蛋白，形成肌源性泡沫细胞。2、纤维斑块期：肉眼：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增生及玻璃样变而呈瓷白色。在腹主动脉后壁血管开中处可见瓷白色隆起、表面光滑的斑块。部分区域病变已进入粥样斑块期镜下：斑块表面为胶原纤维、平滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白聚集形成的纤维帽，其下为泡沫细胞及细胞外脂质和炎细胞。病灶表面胶原纤维增多并有玻璃样变（左上角），其下方有泡沫细胞，淋巴细胞和平滑肌纤维3、粥样斑块期：肉眼：内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面见纤维帽下方有较多量黄色粥糜样物。镜下：典型的粥样斑块病灶表层为纤维帽，深部为粉红色坏死崩解物，其中含胆固醇结晶（呈针形裂隙）。底部和边缘有肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润。中膜平滑肌萎缩变薄。类似“胆固醇裂缝”样的脂质物质。（二）粥样斑块的继发性变化：①斑块内出血②斑块破裂③血栓形成④钙化⑤动脉瘤形成主动脉硬化症严重的主动脉粥样硬化，可见出血、溃疡形成和钙化等继发性改变斑块内钙盐沉积发生钙化（三）主要动脉病变及影响1、主动脉粥样硬化好发部位：主动脉后壁及分支开口处。严重程度：腹主Ａ＞胸主Ａ＞主动脉弓＞升主Ａ病理变化：肉眼：内膜出现散在分布的斑块状突起，多在后壁及分支开口处，腹主动脉最严重。后果：动脉瘤→破裂→死亡。2、冠状动脉粥样硬化---冠状动脉硬化性心脏病3、颈动脉及脑动脉粥样硬化病变常累及颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。可引起痴呆、脑梗塞、脑出血等。4、肾动脉粥样硬化5、四肢动脉粥样硬化基底动脉环及分支粥样硬化第二节冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病•冠状动脉粥样硬化症•冠状动脉硬化性心脏病–病因和发病机制–病变类型•心绞痛•心肌纤维化•心肌梗死•冠状动脉性猝死一、冠状动脉粥样硬化症好发部位：左冠状动脉前降支，其次为右冠状动脉主干和左冠状动脉旋支或左主干、后降支。特点：斑块多位于心壁侧，呈半圆型，冠状动脉管腔呈偏心性狭窄。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化并发血栓形成左前降支粥样斑块，累及动脉壁四周，斑块底部粥样物中含有大量胆固醇结晶；管腔狭窄并有血栓阻塞二、冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（冠心病）---因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起的心脏病。（一）病因及发病机制1、冠状动脉供血不足2、心肌耗氧量剧增（二）病变类型１、心绞痛――由于冠状动脉供血不足或心肌耗氧量剧增导致的心脏急性暂时性缺血、缺氧所致的以胸痛为特点的临床综合征。临床表现：阵发性胸骨后部的压榨或紧缩性疼痛，可向心前区及左上肢放射持续数秒至数分钟。机制：心肌缺氧→酸性代谢产物↑、生物活性物质↑→刺激心肌内交感神经末梢→1~5胸交感神经节→１~5脊髓段→大脑诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷等2、心肌纤维化----心肌长期缓慢的缺血、缺氧导致的心肌细胞萎缩或肥大、间质纤维组织增生，广泛多灶性的心肌纤维化。病理变化：心脏增大、心腔扩张，并见多灶性白色纤维条块，心内膜增厚，失去光泽。后果：心力衰竭、心律失常。3、心肌梗死――由于冠状动脉严重持续性供血中断，引起一定范围的心肌缺血性坏死。临床上有剧烈而持续的胸骨后疼痛，休息及含化药物不能使其缓解。（1）类型①心内膜下心肌梗死----梗死仅限于心室壁内侧1/3的心肌，多为广泛性、小灶性坏死。病变不局限于某一冠脉分支的供血区。②透壁性心肌梗死----心壁全层（95%），梗死部位与闭塞的冠脉分支供血区一致。好发部位：５０％在左室前壁、心尖部及室间隔前2/3，次为左室后壁、室间隔后1/3及右心室大部。（2）：病理变化肉眼与镜下改变：6h：坏死灶呈苍白色8-9h：淡黄色，光镜下呈凝固性坏死改变4d：梗死灶边缘明显充血，出血带，光镜下则见充血，出血带中较多嗜中性粒细胞浸润。7d：梗死灶边缘出现肉芽组织。2-8w：梗死灶机化最终形成瘢痕组织。心肌梗死梗死灶不规则，出现充血、出血带（褐色）心脏室间隔膜被分成几部分预示大面积的心肌梗死。此横切面呈现出左室前壁和膈面大面积的心肌梗死（3）生化改变心肌缺血30min，心肌细胞内糖原消失；心肌细胞坏死后，细胞内的GOT、GPT、CPK及LDH等释放入血，引起血中相应酶浓度升高，尤以CPK的参考意义较大。（4）合并症及后果①心力衰竭（最常见的死亡原因）②心源性休克③心律失常④室壁瘤形成⑤附壁血栓形成⑥心脏破裂（梗死后4-7天最多见）⑦急性心包炎4、冠状动脉性猝死----冠心病引起的猝死。冠脉本身有病变（狭窄）的基础上同时伴有诱因，造成心肌严重缺血，在症状发作数分钟或数小时内死亡。复习思考题•名词解释：–动脉粥样硬化症、冠心病、心绞痛、心肌梗死。•简述动脉粥样硬化的病变分期、基本的病理变化、继发改变。•简述冠状动脉粥样硬化的好发部位、临床病理类型，病变特点。第三节高血压病概念：是一种原因未明的以体循环动脉血压升高为主要表现的全身性、独立性疾病，又称为原发性高血压。诊断标准：成年人在休息、安静状况下，收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和（或）舒张压≥90mmHg(12.0kPa)。高血压病主要累及全身细、小动脉，造成全身细小动脉硬化。晚期常引起心、脑、肾等重要器官的病变及相应的临床表现。原发性高血压（高血压病）：原因不明高血压继发性高血压（症状性高血压）：急、慢性肾炎等病因和发病机制原发性高血压的类型和病理变化一、病因和发病机制发病因素：1、遗传因素2、职业与环境因素3、其他因素（二）发病机制：1、功能性血管收缩长期精神过度紧张肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活2、水、钠潴留3、结构性血管肥厚：平滑肌细胞的增生肥大遗传、环境因素大脑皮层功能紊乱交感-肾上腺髓质+肾素-血管紧张素+平滑肌信号缺陷血管收缩因子平滑肌增生肥大摄盐增加利Na+自稳功能降低Na+水潴留血容量心输出量醛固酮血管收缩管腔狭窄血管壁增厚自动调节外周阻力高血压二、类型和病理变化类型：机能紊乱期•缓进型高血压动脉病变期内脏病变期•急进型高血压（一）缓进型高血压病多见、病程长，进展慢。按病程进展分为三期：1、机能紊乱期：病变：全身细小动脉间歇性痉挛，伴有高级神经功能失调，血管无器质性改变临床表现：血压呈波动状态，血压升高时患者有头痛、头晕、失眠、情绪不稳定。2、动脉病变期：全身动脉器质性病变（1）细动脉硬化主要表现为细动脉管壁玻璃样变，导致管壁增厚、变硬，管腔狭小。光镜下：细动脉管壁增厚玻璃样变性，HE染色呈无结构的均质状红染物质，管腔狭窄，甚至闭塞。机理：①动脉痉挛→管壁缺氧→内膜通透性↑→血浆蛋白浸润内膜②内皮细胞、平滑肌细胞合成细胞外基质增多③平滑肌细胞凋亡，结构消失。（2）小动脉硬化主要累及肌型小动脉。光镜所见：内膜小动脉管壁增厚，管腔狭窄。中膜3、内脏病变期：（1）心脏病变血压↑左心室向心性肥大肌源性扩张→心力衰竭原发性高血压左心室向心性肥大心脏横断面示左心室壁肥厚，乳头肌显著增粗晚期代偿失调代偿离心性肥大（2）肾脏病变（原发性细颗粒固缩肾）肉眼：双肾缩小，重量减轻、质地变硬，表面呈均匀弥漫细颗粒状。切面皮质变薄，皮、髓界限不清。镜下：入球动脉玻璃样变，肾小球纤维化及玻璃样变，残存的肾小球和肾小管代偿性肥大和扩张原发性高血压之肾高血压病之晚期（3）脑病变1）脑出血——为高血压病最常见、最严重的并发症。常见部位：基底节、内囊。出血区脑组织被破坏，脑软化，形成囊腔。①基本原因：破裂性出血：小A硬化→变脆→破裂出血;动脉瘤破裂出血;基底节、内囊处供血血管：豆纹动脉破裂出血。②临床表现：一般表现为骤然昏迷、呼吸加深加快、脉搏加快、瞳孔反射与角膜反射消失、肢体瘫痪等。高血压的脑出血大脑右侧内囊出血并破入侧脑室2）脑水肿机制：脑细A病变，局部缺血，cap通透性升高脑水肿严重脑水肿出现以中枢神经功能障碍为主要表现的征候群称为高血压脑病、高血压危象。3）脑软化机制：脑细A痉挛、硬化→脑组织局部缺血→脑软化（4）视网膜临床表现：视力受到不同程度的影响眼底检查：高血压病眼底改变