急诊心电图识别与处理

内容•严重心律失常的识别与处理•特殊心电图的识别与处理Brugada综合症早复极综合症高钾所致窦室传导左主干病变的心电图特征严重心律失常--临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动--房颤伴预激综合征室性心动过速--特发性室速（IVT）--长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓窦性静止/窦房阻滞II或III度房室传导阻滞严重心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致--病史--常规心电图--食道心电图严重心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是症状和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否＞48小时治疗控制室率转复抗凝严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：类型阵发性房颤(ParaxysmalAf)指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(PersistentAf)发作时间常48h并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(PermanentAf)指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则持续性房颤--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；--应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。永久性房颤--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：心室率的控制所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的：--改善症状--预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率≤90次/分；严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kgiv1min5min0.05-0.2mg/kg/min美多洛尔：2.5-5mgiv2min；可重复3次5min维拉帕米：0.075-0.15mg/kgiv2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重复直至1.5mg2h0.125-0.25mg/d*其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用房颤伴预激综合征严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。严重心律失常的急诊处理--窄QRS心动过速尽量明确诊断--12导心电图--临床资料--刺激迷走操作可能的类型--异位性房速--多源性房速--室上速按室上性心律失常治疗严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂：艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。美多洛尔：5mg+5%GS20ml缓慢静注。严重心律失常的急诊处理--宽QRS心动过速室速最常见，约95%；伴有室内差异性传导的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮严重心律失常的急诊处理--宽QRS心动过速用于宽QRS心动过速鉴别诊断的线索：房室分离窦性夺获或融合波无人区电轴Ashman现象（长－短心动周期现象）腺苷或ATP颈动脉窦按压严重心律失常的急诊处理--宽QRS心动过速•Brugada四步法：1。胸前导联没有一个呈RS形者为室速，否则进行下一步2。有一个导联R－S间距（R波起点至S波谷底）100ms为室速，否则进行下一步3。有房室分离为室速，否则进行下一步4。观察V1和V6导联的QRS波形态严重心律失常的急诊处理--室性心律失常：分类以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病室性心律失常治疗：总则合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义的心律失常稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速严重心律失常的急诊处理--血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复严重心律失常的急诊处理--恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或/和心室颤动严重心律失常的急诊处理--恶性室性心律失常病因：器质性心脏病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等无器质性心脏病LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或/和心室颤动，等严重心律失常的急诊处理--恶性室性心律失常：治疗病因治疗查找并解除诱因缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发ICD无条件ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮严重心律失常的急诊处理--多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠严重心律失常的急诊处理--长QT综合征和尖端扭转型室速临床特征：–心电图QT间期延长（QTc0.45）–多型性室性心动过速–心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS严重心律失常的急诊处理--长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS与尖端扭转室速：病因–常由药物（如Ⅲ类抗心律失常药）引起–电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）–各种原因心动过缓–也可找不到原因严重心律失常的急诊处理--长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。严重心律失常的急诊处理--窦性心动过缓：治疗HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml静脉推注。--注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素:0.5-5μg/min静脉泵（或滴）入。--注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。严重心律失常的急诊处理--III度房室传导阻滞：治疗异丙肾上腺素：0.5-5μg/min静脉泵（或滴）入。--注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。Brugada综合症•临床特征:右胸导联ST段抬高、不典型的右束支阻滞、心脏结构正常和心脏猝死•1992年由Brugada三兄弟正式报道8例，多见于东南亚•多发男性，30～40岁之间•常染色体显性遗传，最早被证实的是SCN5A基因突变（编码钠通道α亚单位）•下斜形J点或ST段上抬≥0.2mv是诊断的必要条件•某些I类抗心律失常药物可激发Brugada综合症•治疗(一)避免诱因发热、电介质紊乱、高糖食品、多种药物、酒精或可卡因中毒(二)紧急处理电复律，异丙肾上腺素（可使ST段回位）(三)长期治疗1。ICD2。药物预防：奎尼丁；西洛他唑(四)其他治疗射频消融治疗；心脏移植早复极综合征与急性心肌梗死的鉴别要点：（1）ST段形态：左侧型ST段保持正常凹面向上抬高，但J点明显抬高使QRS波呈qRSr型；右侧型ST段多呈马鞍形或拱形抬高（2）ST段抬高幅度：小，V3-V5可达3-5mm、V6抬高不明显，如V3-V5抬高幅度=5-10mm，V6=2-3mm可排除（3）ST-T改变导联分布：左侧型局限在V3-V5，右侧型局限在V1-V2，均无对应导联改变（4）ST-T改变的可变性：差，持续多年不变（5）对运动、过度换气及药物反