局麻方法

局部麻醉大纲要求局麻药的分类（掌握）局麻药理化性质和药理特性（理解）各种常用局麻药的特点和用法（掌握）局麻药毒性反应的原因（掌握）局麻药毒性反应的预防和治疗（掌握）各种局部麻醉方法的特点（熟悉）局部麻醉药局麻药（localanesthetic）是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。局麻药作用特点阻断所有神经阻断顺序：痛（感觉）→植物→运动仅影响动作电位抑制心肌→平滑肌→骨骼肌可逆活动依赖性（使用依赖性，usedependence)理想条件Idealcondition水溶液稳定局部刺激性小作用快、强、时效适当穿透力强（可用于表面麻醉）不易被吸收，低毒不易过敏、无快速耐受性只阻滞感觉神经局麻药的分类根据中间链不同分类：酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因丙胺卡因、依替卡因根据作用时效分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因局麻药的作用机制主要影响动作电位，对静息电位无影响在钠通道内口阻止钠离子的内流在钠通道内侧的作用点是位于α亚单位的第Ⅳ区的S6节段上的氨基酸残基具有使用依赖性（usedependence)（频率依赖性）即神经组织受到的刺激频率越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明显，局麻作用越强。局麻药的理化性质和麻醉效能1、离解常数（pKa）pKa愈大，起效时间愈长，弥散性能愈差2、脂溶性脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强3、蛋白结合率蛋白结合率愈高，作用时间愈长（一）局部麻醉作用阻滞神经冲动的产生和传导：（与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关）神经阻滞特点：无髓神经阻滞早于有髓神经与直径粗细有关（钝性感觉—锐性感觉—植物神经—运动神经）痛觉---冷热---触觉---深部感觉---运动神经可逆性（二）吸收作用中枢神经系统：低浓度——有镇静、抗惊厥作用高浓度——中毒时先兴奋后抑制眩晕、烦躁、震颤→神志错乱、惊厥→昏迷、呼吸麻痹由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现“脱抑制现象”。若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐藏。临床应用：表面麻醉、浸润麻醉、神经传导阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）局麻药的吸收、分布1．吸收与分布：局麻药吸收的量和速度决定于血药浓度，它受下列因素影响：药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，局麻药吸收越快。麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速局麻药吸收。血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素（1：20万）可使血管收缩，延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性作用。局麻药的生物转化和清除生物转化和清除：局麻药的不良反应毒性反应高敏反应特异质反应变态反应局部组织损伤毒性反应的原因1.单位时间内用药量、容积过大2.误入血管3.注射部位血管丰富或有炎症反应4.病人体弱，病情严重5.其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱导药影响等毒性反应的预防关键在于尽量减少局麻药吸收入血增强机体耐受性使用安全剂量(浓度、容积)加入血管收缩药注药时回抽，避免血管内意外给药警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、抽搐麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰贫血、酸中毒。术中避免缺氧和CO2蓄积毒性反应的治疗停药、给氧、维持呼吸；烦躁、惊厥——iv.地西泮；吸氧；人工呼吸；肌松药+气管插管+人工通气监测循环、体温（惊厥可致中枢性高热）——防止脑缺氧；低血压——iv.麻黄碱10-30mg或DA20-40mg或间羟胺0.5-5mg；抗心律失常严重者进行心、肺、脑复苏2.高敏反应：病人接受小剂量（1/3、2/3）局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差异。同一病人不同病理状态也有差异。诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过高等。3.特异质反应：极小量局麻药引起严重毒性反应。极少见，可能与遗传因素有关。表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱有此反应不应再用（包括同类局麻药）4、变态反应（过敏反应）：酯类多见。表现：轻者皮肤斑疹、水肿；重者支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭治疗：①停药；②心肺复苏；③维持循环。皮试假阳性达40%，要询问过敏史。酯类过敏可改用酰胺类。5、局部组织损伤——神经毒性临床常用的局麻药对正常神经组织没有刺激和毒性。但实用浓度比理论上最低麻醉浓度大7倍，若在神经或神经束内直接注射，浓度过高或与神经接触时间过长，可引起功能和结构的改变诱因：原有神经系统疾病，神经细胞对麻醉药敏感，脊髓外伤、炎症等。普鲁卡因（奴佛卡因,procain）不稳定，光、久贮、热、高压减效酯类短效局麻药，假性胆碱酯酶水解无刺激，作用快、短、弱局麻用于神经阻滞、硬膜外、脊髓麻醉。穿透力弱，不适用于表面麻醉有镇静、镇痛作用，用于全身麻醉和急性疼痛。可与静脉全麻药、吸入全麻药或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合全麻较易过敏，皮试！成人一次限量为1g丁卡因tetracaine酯类长效局麻药耐高压，久贮变混作用慢、强、久，麻醉效价为普鲁卡因10倍。穿透力强，表麻好。用于表麻、神经阻滞、硬膜外和脊髓麻醉。毒性大！不单用于浸润麻醉成人一次限量表面麻醉为40mg,神经阻滞为80mg利多卡因(lidocaine)酰胺类，稳定，肝酰胺酶水解起效快，中效，穿透力强，弥散广，毒性中等局麻：最常用的局麻药可用于表麻、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外。少用于脊麻。血中浓度5μg.ml-1出现毒性，甚至惊厥抗心律失常作用成人局部麻醉和神经阻滞的一次限量为400mg布比卡因bupivacaine酰胺类长效、强效局麻药常用量对心血管功能无明显影响。偏大时→BP↓，脉搏↓血药浓度1.2~5.0μg.ml-1出现毒性反应。毒性与丁卡因相当，比利多卡因大4倍。心脏毒性尤应注意！用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉；低浓度可用于局部浸润和神经阻滞麻醉。成人一次限量为150mg罗哌卡因ropivacaine新型长效酰胺类对感觉纤维的阻滞优于运动纤维（分离明显），术后运动障碍迅速消失对CNS和心脏毒性均比布比卡因小，麻醉效果确切低浓度用于急性疼痛；高浓度用于硬膜外和神经阻滞成人一次限量为150mg局部麻醉方法表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻。常用药物为1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因局部麻醉方法局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉。局部麻醉方法区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。基本操作方法：常用药物：局部麻醉方法神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症神经阻滞臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，它主要由C5—8和T1脊神经的前支组成。①常用方法：肌间沟径路、锁骨上径路、和腋径路。②常用局麻药③适应证与并发症颈丛神经阻滞颈丛神经由C1-4脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。①常用局麻药：②适应证与并发症：可用于颈部手术。颈丛阻滞并发症有：a.局麻药毒性反应b.局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔c.膈神经麻痹d.喉返神经麻痹e.霍纳综合证。肋间神经阻滞硬膜外—蛛网膜下腔联合麻醉技术：方法：优点：起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞时间不受限制，可完成长时间的手术。局麻药用量小，通常为硬膜外腔阻滞时局麻药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，大大地减少了局麻药毒性反应的发生率，并且术后可进行硬膜外镇痛。课后复习题1、局麻药毒性反应的预防和治疗2、局麻药毒性反应的原因