肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014+修订版)

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014+修订版）解读泸州医学院附属医院肾病内科欧三桃2014肾性贫血的专家共识肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的治疗现状贫血是CKD常见并发症正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡诊断CKD治疗检出危险因素延缓进展准备肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗治疗延缓进展CKD进程NKF-K/DOQI2006随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高0%20%40%60%80%100%120%CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期0%20%40%60%80%100%120%非透析透析58%98.2%贫血的发生率22%37%45.4%85.1%98.2%VEN-PM010/01-11/2008LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14人体多个器官均受到贫血的影响心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化道不规律的肠道运动免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏6贫血可加重肾小球率过滤（GFR)的降低DOPPS：Hb和住院危险性之间的关系PisoniRLetal.AJKD44(1):94-111,20041.551.161.0911.010.20.611.41.888-9.9910-10.9911-11.99=12住院的相对危险度p0.0001p=0.05p=0.77(Ref)血红蛋白,g/dlp=0.001(n=435)(n=2484)(n=1994)(n=1789)(n=1296)贫血导致CKD患者的生存率降低CKD+贫血=临床事件和死亡率显著上升贫血是CKD常见的并发症1贫血可加重CKD的进展2贫血可导致CKD患者心脑血管事件发生率增加3贫血导致CKD患者死亡率增加，生存率降低4贫血的危害2014肾性贫血的专家共识肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的治疗现状接受治疗的CKD患者Hb达标率低2010ShanghaiDialysisRegistryReport仅有34.22%的患者Hb达标绝大部分CKD患者的贫血没有得到治疗AmJKidDis.2001.38:803-8122014肾性贫血的专家共识肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的治疗现状肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）中国医师协会肾脏内科医师分会于2014年5月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。2014修订版1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估2、铁剂治疗3、红细胞生成刺激剂(FSAs)治疗4、输血治疗肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。肾性贫血的定义酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响海平面水平地区，年龄大于等于15岁成年非妊娠女性120g/L贫血的诊断标准男性130g/L成年妊娠女性110g/L每6个月测量血红蛋白1次无贫血病史CKD1~3期CKD4~5期未透析CKD5期和透析每年测量血红蛋白1次评估贫血的频率每3个月测量血红蛋白1次有贫血病史CKD3~5期未透析、CKD5期腹膜透析CKD5期血透患者评估贫血的频率至少每月测量血红蛋白1次至少每3个月测量血红蛋白1次网织红细胞计数维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目铁储备和铁利用指标全血细胞计数(CBC)贫血评估贫血的实验室指标KDOQI指南建议从早期关注和治疗CKD贫血NKF-K/DOQI2006&2007UPDATE不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）男性13.5g/dL女性12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。NoYes肾性贫血的治疗铁剂红细胞生成刺激剂输血治疗ContentTitleContentTitle常规使用SF和TSAT作为铁状态的评价指标。有条件网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评价指标，目标值29pg/cell。接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。需增加监测铁的频率。1.铁状态的评价及监测频率铁剂治疗指征2．铁剂治疗指征对于对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%且铁蛋白≤500ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在CKD非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。A铁剂治疗指征B对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量，且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%、铁蛋白≤500ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。SF500ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。铁剂治疗指征C非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。口服补铁：剂量为200mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100-150IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。3、铁剂的用法和剂量①血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，如SF≤500ug/L和TSAT≤30%，可再重复一个疗程。②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次。如果患者TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800ug/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3-1/2。3、铁剂的用法和剂量给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。4、铁剂治疗注意事项给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。1.治疗前准备接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。三、红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素。接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。2.ESAs治疗时机成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100g/L时即开始ESAs治疗2血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者,个体化权衡和决策是否应用ESAs。血红蛋白100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。3血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者,个体化权衡和决策是否应用ESAs。1血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者,个体化权衡和决策是否应用ESAs。1目标值3.ESAs治疗靶目标依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整血红蛋白≥110g/L，但不推荐130g/L以上；4、ESAs剂量及用量调整ContentTitleContentTitleCKD透析和非透析患者初始计量50-100IU/kg，每周3次或10000IU每周1次，静脉或皮下治疗的目标是每月Hb上升10-20g/L，避免1月内Hb增幅超过20g/L初始治疗阶段每月至少监测Hb1次，维持治疗期间非透析患者每3月监测1次，透析患者每月监测1次应根据患者的Hb水平、Hb变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量。Hb未达目标值，增加剂量，20iu/kg，每周3次，或1000iu每2周3次。Hb接近130g/L时，剂量降低约25%。血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药。任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。剂量调整当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。5.ESAs用药途径非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药静脉或皮下注射方式皮下注射可以减少药物的用量血液滤过或血液透析患者按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加。初始ESAs治疗反应低下获得性ESAs反应低下稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%6.ESAs低反应性原因及处理ESAs低反应性的原因铁缺乏铝中毒脾亢PRCA透析不充分SHPT纤维性骨炎ACEI/ARB炎性疾病慢性失血肿瘤营养不良溶血评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。处理6.ESAs低反应性原因及处理需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平确诊必须有EPO抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul血红蛋白以每周5一10g/L的速度快速下降PRCA6.ESAs抗体介导的PRCA的处理重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况治疗：凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植.透析通路血栓癫痫高血压高钾血症高钙血症肌痛及输液样反应ESAs7.ESAs不良反应ESAs促红细胞生成素治疗还可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。原则适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险四、输血治疗对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。1、输血原则2、输血适应症及注意事项已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者如急性失血致血流动力学不稳定者手术失血需要补充血容量者伴慢性失血的ESAs不敏感患者原则：①确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；②确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。慢性贫血输血指针ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）ESAs治疗的风险超过其治疗获益不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。2、输血适应症及注意事项注意事项血红蛋白≥100g/L时，不推荐输血患者血红蛋白70g/L，需要提高血液携氧能力时应考虑输血因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白60g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血。2