母婴保健技术服务现场检查表

附件4调查表编号：母婴保健技术服务现场检查表（本表由卫生监督员填写，不得少于5家医院）机构名称：巨野安康医院法定代表人/负责人：张秀莲.王德印机构地址：巨野县柳林镇汽车站东1000米路南联系电话：[phone].一、基本情况1．机构类别：综合医院〔√〕中医医院〔〕妇幼保健院〔〕专科医院〔〕乡镇卫生院〔〕2.机构级别：三级〔〕二级〔〕一级〔〕未定级〔√〕3.医疗机构核准的诊疗科目：妇科专业（√）产科专业（√）计划生育专业（）优生学专业（）生殖健康与不孕症专业（）4.母婴保健相关从业人员：医师4人，其中高级职称0人，中级职称1人，初级职称3人；护士3人，助产士1人，其中（包括护士和助产士）高级职称0人，中级职称1人，初级职称3人；5.规章制度是否齐全是（√）否（）6.计生项目是否在医疗机构执业许可证上备注是（√）否（）二、机构设置（若没有，可不填）（行政许可、标准化建设、依法执业）（一）婚前医学检查1.是否设有婚前医学检查是（）否（）2.机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》是（）否（）3.《母婴保健技术服务执业许可证》的发证机关是4.设置标准4-1.是否分设男、女专用婚前医学检查室是（）否（）4-2.是否有相应的婚检设备是（）否（）4-3.是否设婚前健康宣教室，室内有相关知识挂图、模型、音像等宣教设备。是（）否（）4-4.是否有取得《母婴保健技术考核合格证书》的男、女专职检查医师（婚检医师应具有国家认可的中专及以上的医学专业学历证明，并具有三年以上妇产科或泌尿外科临床经验，已取得医师及以上技术职称者）是（）否（）4-5.是否有高年资的主检医师（主检医师应具有大专以上医学专业学历，并已取得主治医师及以上技术职称）是（）否（）5.是否存在使用未取得《母婴保健技术服务考核合格证》人员从事婚前医学检查是（）否（√）；无《母婴保健技术服务考核合格证》从事母婴保健技术服务人、超出批准项目开展技术服务人。（二）终止妊娠手术、结扎手术1.是否开展终止妊娠手术、结扎手术是（）否（）2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》是（）否（）3.《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关是4.现场抽查门诊日志，是否发现未签署知情同意书开展终止妊娠手术或结扎手术是（）否（√）5.设置标准5-1.手术室是否设在门诊或病房一端是（）否（）5-2.手术室的面积是否与其任务相适应；是（）否（）5-3.室内墙面是否装有1.5-2米高的瓷砖或用油漆粉刷；是否有水池；是否有水磨石或水泥地面，并有倾斜度和下水道。是（）否（）5-4.是否光线充足是（）否（）5-5.是否有采暖、降温设备。是（）否（）5-6.除手术间外，是否设缓冲间（更衣、换鞋），并有涮手、敷料准备，污物处理等地方。是（）否（）5-7.是否设观察室和观察床。是（）否（）5-8.终止妊娠手术设备是否齐全是（）否（）5-9.是否必备的抢救设施及备用物品是（）否（）6.是否存在使用未取得《母婴保健技术服务考核合格证》人员从事终止妊娠、结扎手术是（）否（）；无《母婴保健技术服务考核合格证》从事母婴保健技术服务人、超出批准项目开展技术服务人。（三）助产技术1.是否开展助产技术是（√）否（）2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》是（√）否（）3.《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关是巨野县卫生和计划生育局4.设置标准4-1.产科主任职称：主任医师（）副主任医师（）主治医师（√）4-2.是否配备专职新生儿科执业医师是（√）否（）4-3.从事产科B超的医生是否具有三年以上B超工作经历，并经专业培训及考核合格是（√）否（）4-4.新生儿听力筛查工作是否专人负责，操作人员是否经专业培训并考核合格后上岗。是（）否（）5.是否存在使用未取得《母婴保健技术服务考核合格证》人员从事终止妊娠、结扎手术是（）否（√）；无《母婴保健技术服务考核合格证》从事母婴保健技术服务人、超出批准项目开展技术服务0人。（四）遗传病诊断、产前诊断1.是否开展遗传病诊断、产前诊断技术服务是（）否（）2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》是（）否（）3.《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关是4.设置标准：4-1.是否设立产前诊断诊疗组织，设主任1名，下设办公室和资料室是（）否（）4-2.是否设有遗传咨询、影像诊断（超声）、生化免疫和细胞遗传部门是（）否（）4-3.是否建立健全技术档案管理和追踪观察制度是（）否（）4-4.是否建立健全各项工作制定和操作常规是（）否（）4-5.人员：是否具有2名副高以上职称的从事遗传病咨询的临床医师是（）否（）是否具有2名副高以上职称的妇产科医师是（）否（）是否具有1名副高以上职称的儿科医师是（）否（）是否具有1名副高以上职称的从事超声产前诊断的临床医师是（）否（）是否具有2名中级以上职称的细胞遗传实验室技术人员和生化免疫试验技术人员是（）否（）4-6.是否配有必备设备是（）否（）5.是否存在使用未取得《母婴保健技术服务考核合格证》人员从事遗传病诊断、产前诊断技术服务是（）否（）；无《母婴保健技术服务考核合格证》从事母婴保健技术服务人、超出批准项目开展技术服务人。检查人：、检查时间：年月日