0坏死性筋膜炎

Yoursitehere坏死性筋膜炎郑州市中心医院ICUYoursitehere坏死性筋膜炎在美国的年发病率为4.3／10万人。澳人利亚坏死性筋膜炎存活者平均住院36d，患者平均花费64517澳元，其中63％患者在监护病房(ICU)。目前发病率呈上升趋势．死亡率很高，且易误诊并造成严重并发症和后遗症。可发生在全身各个部位，以四肢为多见，尤其是下肢；其次是会阴、颈部、面部、腹壁和背臀部等。1、流行病学YoursitehereYoursitehereYoursitehere2、致病因素及分型坏死性筋膜炎分为两型，Ⅰ型为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、创伤弧菌、脆弱拟杆菌和厌氧菌等；Ⅱ型多由β-溶血性链球菌所致，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率极高。近年来发现由金黄色葡萄球菌的一株变种——对多种抗生素产生抗药性的金黄色葡萄球菌引起的坏死性筋膜炎有增多的趋势。viloglu等研究显示，82％NF患者为多种细菌混合感染。Yoursitehere3、临床表现①早期：皮肤表现为红、肿、热、痛．硬，又称为“痛性红色肿胀”一与皮肤症状不成比例的异常疼痛足NF的特征性表现．即皮肤表现为光滑、发亮的弥漫性肿胀，肿胀范围大于红斑，边界不清,患者可伴有流感症候群，如发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及呕叶，血压和神智正常。这-时期持续时间为数小时至数天②中期：感染范围更加广泛，呈现鲜红色、淡紫色肿胀．水泡增多、变大，并逐渐由淡紫色、蓝灰色变成污灰色，疼痛和肿胀加剧，患者全身症状更加严重。③晚期或终末期：患者往往表现为持续高热、休克及多器官衰竭。YoursitehereYoursitehere4易患因素糖尿病、肾病、肥胖、外周血管疾病、免疫低下、营养不良、年迈、静脉吸毒等。此外，皮肤擦伤、烫伤、刺伤、动物或昆虫咬伤、皮下注射胰岛素，手术如剖宫产、子宫切除术、小切口输卵管切除术、腹腔镜、不全流产常常是腹壁坏死性筋膜炎的诱因。Yoursitehere5发病机制1、细菌内外毒素作用链球菌、葡萄球菌产生透明质酸酶，破坏结缔绢织主要成分透明质酸，使得感染可存皮下组织迅速扩散；A组B一溶血性链球菌产生的纤溶酶和链激酶可致筋膜坏死；脂多糖内毒素、捷氧菌合成的肝素酶、需氧菌产生的固定补体物质均致血管内血栓形成．引起组织缺血性坏死。2、炎症反应炎性肿胀压迫局部血管，细菌及其毒素对管内皮细胞损伤使筋膜血管形成血栓，致使组织发牛凝固性坏死，结果又进一步促进细菌繁殖，形成恶性循环。Yoursitehere6、诊断及鉴别诊断1、伤口探查和清创时软组织活枪是NF诊断的金标准。同时行需氧菌及厌氧菌培养、革兰染色，以排除少见菌如梭状杆菌、弧菌及真菌感染。2、手指试验可帮助诊断。局麻下行2cm左右切口。手指探入皮肤与筋膜之间。如发现无出血。有恶臭味脓液，皮肤与筋膜易分离。则为手指试验阳性．应高度怀疑NF.3.实验室化验(下页)4、影像学：摄X线平片、磁共振成像(MRI)及超声检查可探及组织结构紊乱和气体形成，并可确定健康组织边缘及软组织中的液体，从而真正了解病变的进展情况。MRl检查对NF最为敏感，但应排除其他原因所致的软组织水肿和积液。YoursitehereYoursitehereYoursitehereYoursitehereFisher提出六条诊断标准，有一定的参考价值：1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。3.未累及肌肉。4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。5.无重要血管阻塞情况。6.清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。Yoursitehere鉴别诊断1、蜂窝织炎：早期两者I临床签别诊断相当困难，蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常。2、气性坏疽：侵及深部或污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，早期出现“咿扎”音，局部疼痛严重，全身中毒征象伴中枢神经系统改变。Yoursitehere7、治疗NF是外科危重急症，治疗原则是早期诊断．尽早清创，纠正休克及多器官损伤，应用大量有效抗生素和营养支持治疗。1、24h内清创者死亡率为6％，而延迟清创者死亡率达到50％。皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织压力异常升高，应尽早切开减张弓l流，彻底清刨、绝不姑息。清创时切除范围应至边缘正常组织。创面可行清洁换药．并交替应用酶制剂如胶原酶进行清创，胶原酶由溶组织棱状芽胞杆菌产生．可以消化坏死组织．起到酶学清创的作用，缩矩了病程。YoursitehereYoursitehereYoursitehereYoursitehereYoursitehereYoursitehere2、抗生素的应用：在病原菌确定之前．应给予广谱抗生素治疗．包括对革兰阳性及革兰阴性细菌敏感的抗生素，同时兼顾厌氧菌。治疗过程中要根据培养结果及时更换抗生素。如存在真菌感染，则应及时应用抗真菌药物。阿疑梭状芽孢杆菌感染时应给予破伤风抗毒索。由于血管损伤及血栓形成．药物很难到达坏死组织，应密切观察局部反应。3、生命体征的监护及支持疗法：患者应置于监护病房．并对呼吸、心率、血压等生命体征以及水电解质进行监测、营养支持．Yoursitehere4、其他治疗包括①抗凝剂：由于细菌毒素直接损害皮肤和筋膜的血管内皮细胞．形成微小血栓，应用低分子肝素50～100U/kg皮下注射。②免疫球蛋白：大量免疫球篮白静脉给药治疗可以封闭抗体，对于急性期的治疗具有重要的作用。③高压氧：高组织的氧分压，提高白细胞的杀伤能力、杀死部分腱氧茼．减轻水肿、刺激成纤维细胞的增生．刺激胶原形成．促进早期伤口的愈合。YoursitehereYoursitehere8、预后NF的死亡危险因素包括高龄、广泛感染、未及时清创、血肌酐升高、酸中毒、多器官损伤的程度等。既行的资料显示NF的死亡率为75％，日前已下降至30％左右．死亡率已较以前明显降低。首次清创10d内患者多死于脓毒症．后期则多死于多器官衰竭。YoursitehereYoursitehere