喉罩的规范操作与进阶技巧

喉罩的规范操作与进阶技巧首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科高学田鸣2014.4内容•喉罩在困难气道指南中的地位•常用喉罩概述•喉罩原理与置入方法•喉罩常见问题与对策•喉罩可视定位方法•经喉罩支气管镜检查•经喉罩气管插管技术喉罩历史•1981年，ArchieBrain发明喉罩•1988年，Classic喉罩•1992年，Flexible喉罩•1997年，Fastrach喉罩•2000年，Proseal喉罩•2000年后，CTrach、Supreme、Excel喉罩•2002年后，Ambu、Cookgas、i-gel、SLIPA等喉罩ArchieBrain2004Paris地位喉罩在困难气道管理指南中•1993：首次列入，仅紧急气道•1996：5种情况（Dr.Benumof）-辅助清醒气管插管-已施全麻者插管失败时作为通气工具-已施全麻者插管失败时用于引导插管-插管且面罩通气失败时作为通气工具-插管且面罩通气失败时用于引导插管•2003：紧急+常规+插管通道•2013：紧急+常规+插管通道+拔管地位喉罩在困难气道管理指南中•2004：未预料困难气道指南-A计划：首选气管插管方法-B计划：备选气管插管方法-C计划：A和B计划失败对策-D计划：插管通气失败对策•2012：拔管指南-拔管前或拔管后置入喉罩-拔管后可采用喉罩通气或必要时引导插管地位喉罩在困难气道管理指南中•2009：专家共识•2011：快捷指南•2013：第1版指南-紧急气道，首选无创方法如喉罩-非紧急气道，喉罩麻醉或引导插管地位喉罩在困难气道管理指南中•2009：专家共识•2011：快捷指南•2013：第1版指南-紧急气道，首选无创方法如喉罩-非紧急气道，喉罩麻醉或引导插管存在的顾虑误吸漏气术后呼吸支持手术头颈/胸/神外科体位侧/俯卧固定适应证检查治疗通道辅助气管插管常规气道困难气道紧急气道气管拔管禁忌证肺顺应性低气道峰压高饱胃误吸风险咽喉部异常感染、肿物张口受限长时间手术并发症咽喉不适咽痛吞咽困难气道梗阻组织损伤软腭咽后壁血管腺管神经压迫返流误吸喉痉挛喉罩特点•微创工具•诱导方式•麻醉深度•困难气道•急救复苏•安全拔管•恢复质量•日间手术可耐受气道常用的喉罩-单管ClassicFlexible常用的喉罩-单管Flexible常用的喉罩-双管ProsealSupreme常用的喉罩-双管Proseal常用的喉罩-双管Supreme常用的喉罩-双管美迪斯常用的喉罩-预成形i-gelSLIPA喉罩置入原理-吞咽机制喉罩置入与吞咽机制相同点形状润滑目的地前进线路头颈位置喉罩置入与吞咽机制不同点软腭会厌舌体声门食管上括约肌口咽形状适应下咽部TRAVCHEP喉罩尖端与下咽部解剖关系环状软骨杓状软骨下咽部喉罩尖端与下咽部解剖关系喉罩置入前准备塑形合适类型合适型号润滑喉罩置入前准备-型号选择喉罩置入前准备-塑形喉罩置入前准备-润滑麻醉诱导•基本方法-2.5mg/kg丙泊酚(10s)•附加：阿片类镇痛药镇静药肌松药-芬太尼1g/kg或瑞芬太尼0.25g/kg-咪唑安定0.05mg/kg-肌松药（小剂量）•时机：推动下颌无反应，下颌松弛，吞咽运动消失喉罩置入体位A嗅物位口咽角120度B颏向胸位口咽角70度普通喉罩标准置入方法喉罩标准置入技术喉罩置入改良技术投矛喉镜辅助翻转牵拉舌体手指推动罩体可视辅助喉罩置入改良技术-翻转法喉罩置入改良技术-可视辅助法Proseal喉罩三种置入方法引导器徒手法探条引导喉罩置入辅助技术托下颌部分充气最大张口三轴重叠人工腭Up-Down喉罩置入辅助技术-人工腭喉罩置入辅助技术•托下颌-增加咽腔空间-便于喉罩置入-防止会厌下折•UP-Down手法-下推舌体复原-防止会厌下折双手托下颌&Up-Down手法特殊情况喉罩置入特殊体位已置入胃管侧卧位下喉罩应用喉罩充气与固定囊内压限制恰好密封喉罩通气失败原因注气不足注气过多麻醉深度不足罩体嵌入咽喉部或声门入口罩体远端反折尺寸不符会厌下折喉罩扭曲声门或声门上压迫喉罩正确置入位置喉罩远端在咽部中段罩体嵌入声门入口罩体远端反折反射性声门关闭会厌下折喉罩功能和位置的判断置入质量通气功能通气管位置移动检查口腔颈部双倍潮气量测试密封压可视定位牙垫位置胸骨上凹试验漏气试验插胃管试验光棒定位测试密封压胸骨上凹试验插胃管试验如何快速排除故障？喉罩的可视定位喉罩镜下声门显露分级1.只看到声门2.看到声门和会厌下面3.看到声门和会厌上面4.看不到声门纤支镜检查声门对位可视软镜喉罩定位喉罩置入和通气失败的处理改良技术熟悉技术增加麻醉深度肌松剂头颈位置调整充气托下颌&提颏颈前施压重新置入喉罩深度喉罩尺寸&类型不处理喉罩对位和处理梗阻流程图可视确认可视确认可视引导下喉罩拔除清醒深麻醉or不放气放气or喉罩可视定位精确预防诊断治疗教学科研经喉罩支气管镜检舒适安全有效三通接头经喉罩支气管镜检经喉罩气管插管技术插管型喉罩•充分发挥喉罩的优点•解除未插管后顾之忧•扩大喉罩的适应范围Fastrach喉罩Up—Down手法复原下推舌体解除会厌下折Chandy手法Chandy手法第一步握住手柄沿矢状轴轻轻地旋转喉罩，使呼吸囊达最佳通气（A）。Chandy手法第二步插管前轻轻上提喉罩（B）。Fastrach喉罩盲探插管录像CTrach喉罩通气可视插管AmbuAura-i喉罩AmbuAura-i喉罩盲探插管录像AmbuAura-i&a-ScopeCookgasair-Q喉罩Cookgasair-Q喉罩•一次性产品6种型号(1.0,1.5,2.0,2.5,3.5,4.5)•张口度要求更低•最大可通过8.5＃气管导管•可用于成人、儿童和新生儿•适用于多种困难气道Cookgasair-Q喉罩纤支镜引导气管插管录像BlockBuster喉罩BlockBuster喉罩•LMA-ProSeal双管，加强密封•LMA-Fastrach气管插管•LMA-Supreme置入方便•3/4/5号可选•能通过6.5～8.0mm气管导管BlockBuster喉罩•喉罩的插入时间-最长20秒，最短9秒，平均11.5秒•喉罩插入次数-28例为1次完成，其余2例为2次完成BlockBuster喉罩•气囊达50CmH2O的注气量-最多35ml，最少12ml，平均20.4ml•喉罩的密封压-最高40CmH2O，最低27CmH2O，平均32.1CmH2O•喉罩柄平面距离门齿的距离-平均1.02CmBlockBuster喉罩•纤支镜检查喉罩的对位情况-1级：28例-2级：2例-3级：0例-4级：0例BlockBuster喉罩•气管插管时间-最长26秒，最短6秒，平均8.3秒•气管插管次数（共27例）-一次成功25例，二次成功2例•麻醉后恢复良好，轻度咽痛3例经BlockBuster喉罩盲探插管录像可视软镜辅助BlockBuster喉罩气管插管录像可视软镜引导BlockBuster喉罩气管插管录像经喉罩插管常用途径盲探半盲探可视辅助可视引导经喉罩气管插管影响因素气管导管通气管出口声门获得最佳喉罩声门对位Up-Down手法Chandy手法双手托下颌&Up-Down手法通气指标可视辅助跨越“3-5cm”策略喉罩出口角度气管导管类型气管导管角度引导工具缩短距离经喉罩气管插管微创通气气管插管成功率高小结•喉罩在困难气道处理中必不可少•需熟练掌握喉罩常见问题与对策•可视方法快速排除各种喉罩故障•经喉罩插管微创兼顾通气与插管•经喉罩插管扩大了喉罩的适应证ThankYouforYourAttention!