康复科常见并发症及处理

康复科常见并发症及处理广州市萝岗区中医医院康复科李隆文康复科继续教育及教学讲课2脑卒中后的常见并发症•颅内高压（脑疝）•血压异常•肺炎与肺部水肿•血糖异常•吞咽困难•消化道出血•呕吐与呃逆•脑卒中后抑郁与焦虑•心脏损害•尿失禁与泌尿系感染•急性肾功能衰竭•水电解质紊乱•深静脉血栓与肺栓塞•继发癫痫•褥疮•体温异常3•颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一•脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素•降低颅内压是最根本的病因治疗措施一、颅内高压（脑疝）急性脑卒中早期脱水治疗•脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化•脑水肿处理不当，可使症状恶化，妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命目前的问题•什么情况下需要脱水治疗•脱水治疗的时机及疗程•脱水治疗的药物选择•脱水治疗的不良反应脑卒中早期脱水治疗目标•早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段•治疗脑水肿的目标1.降低颅内压2.维持足够的脑灌注，避免缺血恶化3.预防继发于脑疝形成的脑损伤脑卒中早期脱水治疗现状•目前主要应用甘露醇脱水•主要用于大面积脑梗死及脑出血者•主要存在问题1.适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗2.脱水治疗的时机与疗程应用不当3.用法不当(剂量、间隔时间、速度等)4.对脱水剂的不良反应重视不够脱水治疗方法•大面积脑梗死或脑出血一般在24~48h后出现脑水肿，3～7d达高峰，完全消褪要20d•脱水治疗维持多长时间按美国卒中学会“指南”不超过3～5d，短期用•个体化治疗常用脱水药物甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇的用量0.25~0.5g/kg，2g/kg·d成人每日1000ml（20%）（我国药典）甘露醇应用次数与持续时间一般不超过5d可每4~6h一次（视具体情况）使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日100~200g•甘露醇的不良反应1.反跳2.容量负荷3.肾功损害4.水电解质平衡改变5.高渗昏迷•甘露醇应用的原则：恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗其他脱水药物•甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠）有一定脱水作用，脱水作用温和，无反跳,但脱水力弱不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高•激素：一般不用，可加重感染及糖尿病抢救生命时可短期应用•呋塞米（速尿）：利尿脱水，减轻脑水肿和降低颅内压，可作为甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合应用•白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分用量：中～大剂量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小剂量（10g/d）者•高浓度盐水（7.5%~10%）：国外有用，国内几乎没人用不良反应：高钠血症、肺水肿、充血性心衰消除脑水肿的其他措施•治疗可以加重颅内压增高因素：如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等床头抬高20º～30º•颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注•保持呼吸道通畅•控制液体•镇静治疗二、血压异常•卒中后血压升高：有统计表明，70%急性脑梗死，90%脑出血患者，在卒中后24h内血压升高至160/95以上•卒中后血压升高为暂时性•多数在4d以后逐渐下降，7d左右自然降至卒中前水平血压调整一般原则除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压220mmHg或[舒张压120mmHg（中国、美国）、平均血压130mmHg（日本）]，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C级）。脑梗死的血压处理1.避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。2.出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。3.溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。4.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。17脑出血的血压处理1.收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。2.收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。3.收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。18蛛网膜下腔出血的血压处理1.血压高时，应及时降至正常水平。2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。19急性卒中抗高血压药物的特性药物剂量起效时间（min）作用时间(h)不良反应口服药ACE抑制剂卡托普利6~12.5mg口服15~304~6脑血流下降,体位性低血压胃肠外用药中枢拟交感剂可乐定首剂0.2mg后0.1mg/h至0.8mg5~156~8严重低血压，慎与利尿剂合用血管扩张剂硝普钠0.25~10μg/(kg·min）1~5恶心、呕吐、出汗、肌颤搐硝酸甘油5~100μg/(kg·min）2~5心动过速、头痛双肼苯达嗪6.5~20mg／h,iv1~21~2心动过速、头痛1.5~7.5mg/h急性卒中抗高血压药物的特性(续)药物剂量起效时间（min）作用时间(h)不良反应Β-阻滞剂普萘洛尔1~10mgIV1~23~6支气管痉挛，心动过缓α/β-阻滞剂拉贝洛尔20~80mg静推2mg/min静滴5~103~5呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕α-阻滞剂乌拉地尔10~50mg静推2~53无严重不良反应９~30mg/h急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议血压状况处理建议1、SBP180~200mmHg与（或）DBP105~140mmHg不予处理2.重复测试SBP≥220mmHg卡托普利6.25~12.5mg服或肌注DBP120~140mmHg拉贝洛尔5~20mgIV*乌拉地尔10~50mgIV，4~8mg/h静滴**可乐定0.15~0.3mgIV或皮下双肼苯达嗪5mg＋美托洛尔10mgIV3.DBP≥140mmHg硝酸甘油5mgIV,1~4mg/h静滴*哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用**血压不稳改用拉贝洛尔急性脑卒中血压升高的处理建议（不宜溶栓者）SBP220DBP≤120MAP130合并AMI、慢性心衰、高血压脑病者作降压治疗SBP220DBP121~140MAP130卡托普利（Catoprilum）6.25~12.5mg含服拉贝洛尔（labetolol）10~20mgIV(1~2’)DBP140硝普钠0.5μg/kg·min急性卒中血压升高的处理建议（溶栓者）溶栓治疗前SBP185mmHg拉贝洛尔10~20mgIVDBP110mmHg使BP185/110mmHg溶栓治疗中或后DBP140mmHg硝普钠0.5μg/kg·minSBP230mmHg拉贝洛尔10mgIV，可重复或双倍DBP121~140最大150mgSBP180~230拉贝洛尔同上DBP105~120卒中后血压降低卒中后血压下降少见一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg（通常低血压指肱动脉血压90/60mmHg）卒中后血压降低的原因•限制饮食或无法进食•补液量不足•脱水剂应用致血容量不足•肺部等感染、发热•心源性（休克、心肌缺血或心律失常）•应激性溃疡致消化道出血•间脑病变•一直在使用降血压药三、肺炎及肺水肿的处理•肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床、吞咽困难、呛入或气管误吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。•肺水肿可见于大面积脑梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭;输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧急处理。处理措施1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。5.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。28四、血糖异常的处理1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予处理。我国的指南建议以胰岛素治疗为首选，控制在8.3mmol/L以下。2.开始使用胰岛素时，应1～2h监测血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%～20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。29五、吞咽困难及处理吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者的致残率和病死率增高。处理措施1.通过对舌或咽部进行机械刺激或通过冷、热和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间2.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。3.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。4.严重长期吞咽困难，可行胃造瘘。31六、消化道出血及处理应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关;另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。处理措施•高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药。•胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。•制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。•防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。•胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。•手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血七、呕吐与呃逆持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在。顽固性呃逆患者应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等。处理措施•呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内•处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗。•个别情况下呃逆为不祥之兆。35八、脑卒中后抑郁与焦虑的处理据统计，脑卒中后约有30%～50%伴有不同程度的抑郁症，在病后1周～2年内皆可发生。表现为头痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。处理措施：1.加强心理护理及心理治疗。2.可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（阿米替林）或五羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀）。36九、心脏损害的处理脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑-心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好转。处理措施1.积极治疗脑血管病。2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘露醇。3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。38十、尿失禁与尿路感染的处理脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，部分是由于表达障碍而膀胱功能障碍者。尿路感染多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。处理措施1.解小便训练，如每2小时排尿1次。2.留置尿管。3.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏试验，以指导抗生素应用40十一、急性肾功能衰竭的处理脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的使用、血容量的不足和某些肾毒性药物应用等多种因素的共同参与，可导致急性肾功能衰竭。处理措施1.强调预