口腔科学第四章 牙体牙髓病

第三章牙体牙髓病[目的要求]一、熟悉龋病、牙髓炎、根尖周围炎的病因、临床表现及治疗。二、掌握牙髓炎的应急处理。第一节龋病龋病是牙齿在多种因素的共同作用下，其硬组织出现无机矿物质脱矿，有机物被分解的一种慢性进行性疾病。患龋病的牙齿称为龋齿。［病因］龋病的病因目前已比较清楚，一般认为是在细菌，食物，宿主和时间4种因素相互作用下造成的。１.细菌因素首先是变形链球菌与乳酸杆菌等靠唾液糖蛋白牢固地帖附在牙面上，形成一种稠密，不定型，非钙化的团块——牙菌斑，构成细菌致龋的生态环境。２.食物因素主要是指各种精制的碳水化合物，如面食，蔗糖制作的各种糕点，糖果等，这些食物富有粘性，易附着于牙面，特别是在牙齿的邻面，牙颈部，点隙，窝沟等不容易通过自洁作用被冲刷掉的部位停滞，在细菌的作用下发酵产酸，有利于龋病的发生。３.宿主因素牙齿的窝，沟，点隙，牙颈部和排列拥挤，错位的部位，易于积存食物并使菌斑聚集。４.时间龋病发病的每个过程均需要一定的时间临床表现龋在临床上根据病变所累及的牙组织可分为釉质龋，牙本质龋及牙骨质龋，牙骨质龋主要发生在老年人暴露了的牙根面。临床上还根据龋发展的速度将其分为急性龋，慢性龋和继发龋等。龋病的临床特点主要表现为牙齿色，形，质都发生改变。临床上通常按龋坏的程度分为浅龋，中龋，深龋。浅龋为牙釉质龋或牙骨质龋，病变局限于牙釉质或牙骨质，初期在牙面上形成白恶色斑，以后因染色而成黄色的龋斑。有粗糙感或能钩住探针。病人无自觉症状。中龋为牙本质龋，龋坏已由牙釉质或牙骨质进展到牙本质浅层，可见龋洞的形成，洞内有着色的软化牙本质与食物残渣，一般无自觉症状，有的对外界的冷，热，酸，甜刺激较为敏感，但刺激去除后症状立即消失。深龋为牙本质龋，龋洞较深达到牙本质深层，无自发性痛，距牙髓组织较近，遇冷，热，酸，甜刺激或食物嵌入龋洞内均可引起疼痛。龋病的发展过程龋病好发于磨牙，特别是下颌第一.二磨牙，其次是上颌第一.二磨牙，再次是上颌切牙，双尖牙。龋病好发牙位0510152025患病率(%)87654321牙位恒牙列各牙患病率下颌上颌诊断根据龋的色，形，质改变的特征，仔细观察牙齿的颜色改变，用探针仔细探查好发牙齿的好发部位，大多可确诊。治疗牙体组织代谢缓慢，一旦破坏形成缺损，难以再生，只有靠人工修复。龋病的治疗原则是采取措施，停止病变继续发展，恢复牙体的形态和功能。（一）非手术治疗采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法（二）手术治疗用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞型，然后选用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能非手术治疗药物治疗（1）适应症：早期釉质龋，浅龋，静止龋（2）常用药物：氟化物，硝酸银（3）方法：1石尖磨除表面浅龋，暴露病变部位2清洁牙面，去除牙石和菌斑3隔湿，吹干牙面，4涂布药物再矿化治疗（1）适应症：光滑面早期龋，褐斑（2）常用药物：再矿化液体（3）方法：1配成涑口液，每日含漱2局部应用清洁，干燥牙面，将沾有药液的棉球置于患处，每次几分钟，每日三到四次窝沟封闭（1）适应症：窝沟可龋疑（2）常用封闭剂：双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯（Bis-GMA）（3）方法：局部应用清洁牙面，隔湿，酸蚀，涂布及固化封闭剂手术治疗主要是深龋的治疗（1）垫底充填（2）安抚治疗（3）间接盖髓第二节四环素牙在牙齿的发育矿化期，服用的四环素族药物，结合到牙组织内，造成的牙齿的染色发病机制四环素四环素牙孕妇婴幼儿乳牙恒牙日光妊娠4个月及以后乳牙着色7岁以下儿童恒牙着色、釉质缺损四环素胎盘四环素族药物本身的颜色降解而呈的色泽四环素在牙本质内的结合部位与釉质本身的结构有关严重釉质发育不全、釉质完全丧失时，着色的牙本质明显外露轻度釉质发育不全，釉质呈白垩色，可遮盖着色牙本质，使牙色接近正常牙着色的部位和程度取决于:【临床表现】牙齿着色第一阶段（轻度）整个牙面黄色或灰色分布均匀，无带状着色第二阶段（中度）牙着色由棕黄色至黑灰色第三阶段（重度）牙面可见带状着色黄灰色或黑色第四阶段（极重度）着色深，灰褐色治疗1.漂白：中重度四环素牙效果欠佳，灰色系效果欠佳治疗前治疗后治疗前治疗后2.复合树脂修复、烤瓷冠修复【预防】妊娠和哺乳的妇女及8岁以下的小儿不宜使用四环素类药物第三节楔状缺损牙唇、颊侧硬组织发生缓慢消耗所致缺损，常呈楔形病因1.刷牙：用力横刷，刷毛过硬2.牙颈部薄弱解剖结构60%30%10%3.龈沟内的酸性渗出物：龈缘下硬组织缺损4.牙体组织疲劳：颊侧牙颈部为咬合应力集中区楔状缺损刷牙牙颈部的结构酸的作用牙体组织的疲劳临床表现1.楔状外观，边缘整齐，表面坚硬光滑，可有着色2.浅型、深型——无症状、牙本质过敏穿髓——牙髓病、根尖周病、牙横折鉴别诊断楔状缺损根面龋发生部位牙齿唇颊侧颈部牙颈部包括舌面形状楔形环状颜色牙体组织颜色棕黑色质地光滑坚硬质软治疗改变刷牙方法Bass法Rolling法浅型、无过敏症状：不处理牙本质过敏：脱敏治疗缺损较大：玻璃离子、复合树脂充填治疗充填前充填后穿髓：根管治疗第四节、牙本质过敏症Dentinhypersensitivity牙本质敏感：牙在受到外界刺激（温度、化学、机械）所引起的酸痛症状。发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。不是一种独立的疾病，而是多种牙体疾病共有的症状。病因任何使釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的牙体疾病均可引起。引起牙本质敏感的临床情况牙龈退缩牙周手术造成的牙根暴露牙颈部磨损磨牙症敏感牙齿带来的潜在影响•患者对口腔卫生措施的依从性受到影响•牙本质敏感会影响：–菌斑控制措施–牙龈健康–长期的口腔健康牙本质敏感的恶性循环牙本质敏感牙齿丧失牙龈退缩细菌数量增加牙周疾病回避刷牙关键区牙本质敏感的处理•诊断•明确病因•预防或去除病因•饮食建议和口腔卫生指导•治疗牙本质敏感的处理2种主要的阻断机制封闭牙本质小管•氟化物•磷酸钙•氟保护漆，涂层•修复•激光阻断神经应答•硝酸钾•氯化钾第五节牙隐裂牙隐裂（crackedtooth）牙冠表面的非生理性细小裂纹，肉眼不易发现；常渗入到牙本质结构，引起牙痛【病因】牙齿结构的薄弱环节是隐裂牙发生的易感因素。抗压强度降低，应力集中。牙尖斜度过大水平分力大咬合创伤诊断1.病史常有咀嚼不适或咬合痛症状。2.临床表现多发生于双尖牙和磨牙，以上颌第一磨牙最多见。仔细观察可发现浅黑或深棕色隐裂线，可能横贯牙的面，也可能只在邻近边缘处查见。隐裂部位咬棉签时出现短暂撕裂样疼痛。3.辅助检查用碘酊或龙胆紫可使裂纹变得清晰。冷测试在隐裂处较为敏感。【临床表现】多见于上颌第一磨牙隐裂位置皆与合面某些窝沟重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸浅裂，一般无症状。深裂，接近牙髓或穿通牙髓可引起疼痛和伴牙髓炎检查，碘染色法、咬诊【治疗】1.调合排除合干扰，降低牙尖斜度2.均衡全口合力，治疗或拔除其他患牙3.隐裂牙的处理•隐裂仅达釉牙本质界，酸蚀法和釉质粘结剂光固化处理•有继发龋或裂纹深达牙本质浅、中层者，备洞充填。•有牙髓炎症状行牙髓治疗，全冠修复第五节牙髓病牙髓炎是牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化，对细菌感染或其他物理，化学刺激而产生的一种特殊防御性炎症。病因感染龋病发展到牙本质时，细菌及其代谢物通过各种途径进入牙髓腔，造成牙髓组织炎症。物理刺激包括温度，电流，创伤等因素。化学刺激龋濒治疗时强力的消毒药物，如酚，酒精，硝酸银等，当使用不当时，可刺激牙髓发生病变。临床表现牙髓组织被坚固的牙本质包裹在髓腔中，当发生炎症病变的时，炎症性渗出物无处引流，内压逐渐增大，不仅使牙髓组织坏死，且压迫牙髓神经引起疼痛。临床上常以牙髓的病理变化把牙髓炎分为急性牙髓炎与慢性牙髓炎。急性牙髓炎发病急，以剧烈疼痛为主要症状，疼痛的特点是：１.自发性阵发性疼痛２.夜间疼痛加剧３.温度刺激可使疼痛加剧４.疼痛不能定位慢性牙髓炎可由急性牙髓炎转变而来，有些牙髓的感染由于细菌的毒力较弱，机体的抵抗力强，牙髓血液循环良好，开始就是慢性过程。深髓继发的牙髓病变大多数都是慢性炎症。慢性牙髓炎一般没有剧烈的自发疼痛，或只有间歇性钝痛，温度刺激或食物嵌入髓洞，可使疼痛加剧，但不如急性者剧烈。慢性牙髓炎分类1慢性闭锁性牙髓炎2慢性溃疡性牙髓炎3慢性增生性牙髓炎牙髓坏死症状体征1、患牙一般无自觉症状。2、牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。3、牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。4、牙髓活力测验无反应。5、X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。治疗方案根管治疗。死髓牙牙髓钙化牙髓钙化有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石。髓石形成多见于冠髓，为一些大小不等圆形或卵圆形的钙化团块，常围绕一核心成层状，极少的髓石内含有不规则的牙本质小管另一种是弥漫性钙化。弥散性钙化是在牙髓内沉积无数细小钙盐颗粒，犹如砂粒状，常见于根髓内诊断牙髓炎在临床上相当多见，根据病史，疼痛的性质，程度，发作方式和病牙的情况，大多数可以诊断。治疗治疗原则（1）缓解急症：建立引流，消炎止痛；（2）控制感染：消除感染源，杜绝再感染；（3）修复牙体缺损，恢复患牙的形态和功能。（一）应急处理1开随引流2切开排脓3安抚治疗4调合5消炎止痛（二）治疗方法1牙髓病变局限或可逆直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术2牙髓病变范围大或不可逆根管治疗术牙髓塑化术盖髓术盖髓术（pulpcapping）是使用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存生活牙髓的治疗方法。目前常用的盖髓剂首选氢氧化钙类制剂。包括直接盖髓术和间接盖髓术（1）间接盖髓术（indirectpulpcapping）1）定义应用于深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症的患牙。症状轻微的轻度牙髓充疵的患牙。2）适应症1因机械或外伤的年轻恒牙2外伤性穿髓孔不超过0.5mm3）常用盖髓剂氢氧化钙4）操作步骤1制备洞型，清除龋坏组织2放置盖髓剂3永久充填（2）直接盖髓术（directpulpcapping）1)定义用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法2）适应症1深龋，外伤等近髓的患牙2深龋引起的可复性牙髓炎3无自发痛和穿髓孔的慢性牙髓炎3）常用盖髓剂氧化锌丁香油酚黏固剂4)操作步骤1去腐2放置盖髓剂3充填牙髓切断术一）定义是指切除炎症牙髓组织。以盖髓剂覆盖在牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法二）适应症根尖未发育的年轻恒牙露髓三)操作步骤1无菌操作2去除龋坏组织3揭髓室顶4切除冠髓5放盖髓剂6永久充填根管治疗术一）定义治疗牙髓病和根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死组织，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病的愈合。二）操作步骤根管预备1开髓2测量根管工作长度3根管清理4根管扩大5根管预备方法标准法逐步后退法逐步深入法根管消毒1药物消毒CPFC2电解消毒3微波消毒4激光消毒根管充填1充填材料牙胶尖，银尖塑料尖根管糊剂2充填方法侧压充填法垂直加压充填法牙胶热塑注射充填法第六节根尖周病指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病，多有牙髓病的感染通过根管扩散而来。。病因造成牙齿根尖周炎的原因主要有三种：１.感染为最常见原因２.化学刺激各种化学药物治疗牙髓时浸出根尖引起３.创伤各种暴力均可引起临床表现急性根尖周炎多数为慢性根尖周炎急性发作，原发者较少。是牙齿根尖部牙骨质及其牙周膜和牙槽骨的炎症，即根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。主要表现为自发性或持续性疼痛，各种压力与叩击均可引起疼痛。患者能定位患牙。慢性根尖周炎可由急性根尖周炎破溃引流，全身症状缓解转为慢性，也可能开始就是慢性过程。表现慢性根尖脓肿，根尖肉芽肿或根尖囊肿。临床上多无明显自觉症状，或偶有轻微的钝痛。检查时可见患牙龋坏，牙髓坏死，轻度叩击痛。根尖