CT肝胆疾病

肝脏疾病CT诊断王成伟石河子大学医学院一附院CTMRI室肝脏是人体内参与糖、蛋白质和脂肪代谢的最大器官。消耗血液总含量的12%。肝脏位于右上腹，成人肝脏上缘约乳头水平，大部分位于右膈穹下方，分为膈面和脏面。正常解剖•肝脏的分叶、分段肝脏分三叶右叶:前段,后段左叶:内段（方叶）,外段尾叶:内段,外段门管系（脉管系统）解剖肝脏内部的管道系统包括门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管和肝静脉等。其中门静脉、肝动脉和肝管及其肝内分支相伴而行，共同包括在结缔组织鞘内,称为门管系或Glisson系.•第一肝门:门管系统出入肝脏的肝门称第一肝门.•第二肝门:肝静脉引流肝内血液汇入下腔静脉称第二肝门.正常解剖和变异•门静脉:门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成.门静脉:右支分右前支和右后支,左支由左内侧支和左外侧支构成.•肝动脉:位门静脉的前内侧.•肝管:左、右肝管汇合处即肝总管,是肝内、外胆管的分界,位门静脉的前外侧.正常肝内肝管在CT图上一般不能显示.•肝静脉:肝静脉起源于肝小叶的中央静脉,逐级汇合,最后形成三大支,即左肝静脉,中肝静脉和右肝静脉,于肝脏的较高层面汇入下腔静脉.（二）肝脏的CT检查1扫描前的准备病人空腹,检查扫描前15分钟口服水或1-2%泛影葡胺500ml，使胃充盈，以避免伪影，使扫描成像能更好的将胃及其他相邻脏器区别开来；检查前让患者除去身上的金属异物（包括挂钩、口子、腰带等）以及外贴药物；对患者进行呼吸训练，嘱病人尽量保持呼吸幅度一致，并保持身体不动。2CT肝脏常规扫描患者仰卧，两臂上举，嘱病人保持体位不移位，身体尽量置于床面中间，先扫正位定位像，扫描范围自隔顶至肝下角，扫描方向自上而下。CT肝脏常规扫描能显示肝内密度的改变，比如脂肪变性或铁质过度沉积；能发现占位病变和肝硬化并且显示表面不规则和肝脏缩小，计算总的肝脏容积。3CT肝脏增强扫描根据不同的病种，可选择进行动态扫描、两快一长增强扫描、延迟增强扫描、双期和多期增强扫描等增强扫描。动脉期：注射造影剂25秒左右扫描静脉期：注射造影剂1分钟左右扫描延迟期：注射造影剂2-5分钟扫描动脉期门脉期延迟期4CT肝脏扫描的注意事项：（l）使用非螺旋CT扫描：（2）对比剂剂量不足；（3）注射速度：（4）扫描时间过迟或过早：（5）CT扫描层过厚（＞7mm）：薄层（2－7mm）可以最大限度地减少部分容积效应。过厚的扫描图像，其部分容积效应会导致病灶衰减值的测量不可靠而引起误诊。增强扫描优点:1、显示平扫不能发现或可疑的病灶。2、根据病灶的增强特征鉴别病灶性质。3、显示肝内血管解剖:区分血管断面，血管受侵。4、显示扩张的肝内胆管清晰5、显示肝门结构清晰一原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌，通常称肝癌，使肝脏最常见的原发性恶性肿瘤。男性多于女性。病因与病理：肝癌的病因复杂，已知的与乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素摄入和饮水污染有关。病理学上分三型；巨块型，肿块直径≥5cm，最多见。结节型，每个结节﹤5cm。弥漫型，﹤1cm的小结节弥漫分布全肝。直径不超过3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节为小肝癌。根据肝癌生物学特性将其分为：（1）膨胀性（2）浸润型（3）混合型（4）弥漫型（5）特殊型肝脏原发性肿瘤以肝细胞性为主，其他来源的较为少见，按细胞类型分为肝细胞性、胆管细胞性、混合型以及纤维板层型。按分化程度不同，肝癌分Ⅰ级高分化，Ⅱ－Ⅲ级中分化，Ⅳ级低分化。临床表现：肝癌早期常无症状，中晚期出现肝区疼痛、腹胀、右上腹肿块、纳差、消瘦、乏力，严重者出现发热、黄疸、腹水。平扫：绝大多数与肝质对比为低密度，也有呈等、或高密度。其内可不均密度，较大病灶中央区可有坏死性低密度区；出血、钙化或脂肪样变密度少见。多为单发，多数为圆形或卵圆形，部分可分叶，个别边缘不规整。也可为多发结节、巨块结节。CT表现：CT表现：弥漫型则大小均等的细小结节低密度布满整个肝脏，强化不明显。CT表现：增强扫描：常表现为标准的速升速降的密度-时间曲线。其中团注动态扫描对中小肝癌的强化表现尤需重要。CT值TimeCT表现：动脉期：大多数癌肿明显强化，较大的癌肿可呈不均匀强化，部分呈环形强化；直径小于2cm的小肝癌多数均匀强化；极少癌肿无明显强化或轻度强化；CT表现：静脉期：大多数肿块强化密度迅速下降，少数病灶也可呈等密度或高密度；弥漫性肝癌病灶显示不清，或呈多发低密度影。CT表现：延迟期扫描：大多数病灶呈低密度改变。其他征象：（1）病灶出现动静脉瘘，表现为病灶内门静脉血管早期浓密显影；（2）部分癌肿病灶可见扭曲、浓密、细小的供血动脉。二转移性肝癌：（一）病理：肝脏因具有双重供血的特点，是转移瘤的好发部位之一，经门脉途径转移的消化道肿瘤尤为多见，特别是结肠癌、直肠癌。（二）临床表现：早期常表现为原发癌症状，中晚期则可出现转移引起的症状，如肝大、肝区疼痛等。CT表现平扫呈圆形、类圆形低密度灶，多发，散在，大小相仿明显的边缘增强和“牛眼征”较小病灶出现囊样变伴边缘强化无门脉癌栓和病灶周围晕圈征邻近脏器发现肿瘤，复发灶或转移灶动脉期门脉期延迟期三肝血管瘤通常为海绵状血管瘤，为肝内较多的良性肿瘤，女性多见。（一）病理：病变常位于肝包膜下，右叶多见，一般无包膜，切面呈囊状或筛状孔隙，犹如海绵，肝血管瘤由周边肝动脉分支供血。偶见钙化。（二）临床表现：大多数患者无任何临床症状；只有少数大的血管瘤压迫周围脏器，产生腹部不适。偶尔血管瘤破裂出血、栓塞，也可出现较重的症状。CT表现：1.平扫呈境界清楚的圆形或类圆形低密度灶，大小不一。病灶中央区可见更低密度不规则区。2.增强扫描通过“二快一慢”技术大部分有典型表现。强化早期病灶边缘区斑状或结节状强化效果明显。3.强化随时间延长逐渐向中央区延伸。延迟扫描，病灶呈等肝质密度或高密度。CT值Time等密度充填时间大于三分钟。结合时间－密度强化CT值曲线，可有明显强化密度平台期。需注意小于3CM的血管瘤的强化表现，主要需与小肝癌灶做鉴别；3%-5%的纤维化血管瘤诊断困难，常需MRI的帮助。动脉期门脉期延迟期四肝腺瘤又称肝细胞腺瘤有致命性的出血倾向和恶变的倾向。多见于生育期妇女，与口服避孕药有关。（一）病理：好发于肝硬化的基础上，绝大数为单发，圆形有完整的包膜，包膜下有较大血管，由肝动脉供血。肝腺瘤由形似正常肝细胞组成，但排列紊乱，无胆管。（二）临床表现：一般无临床表现，病程较长。肿块较大可产生压迫症状。CT表现：缺乏特征性,增强扫描包膜的显示具有一定的特征性。平扫与正常肝质密度相近，但边缘清晰，多呈球形，病灶区出血可为高密度。增强:强化早期密度呈均匀增强，随即密度下降，边界不清，延迟后呈低密度；若病灶中央有出血，为不强化低密度。呈富血管肿瘤强化特点。五脂肪肝（一）病理：脂肪肝系有甘油三脂在肝细胞内过度沉积所致，饮酒、肥胖症、内分泌失常、糖尿病、酒精中毒性肝病或高脂肪、高胆固醇饮食等均可应其脂肪浸润。脂肪在肝内浸润过量形成脂肪滴散布在肝组织和肝细胞内，大小不等的脂肪颗粒充盈肝细胞内，使肝细胞肿大且功能减弱。CT检查：局灶性脂肪肝表现为局限性肝质密度减低，低于同层脾脏密度；弥漫性脂肪肝表现为整个肝脏密度减低，肝内血管显示不清、模糊，严重者肝内血管可呈现为高密度影。增强扫描：仍保持低密度，肝内血管显示明显，走行正常。CT诊断脂肪肝的标准一般参照脾脏脂肪肝合并血管瘤、肝囊肿六肝硬化：病理：肝细胞大量坏死，正常肝组织代偿性增生，形成许多再生结节，大小不一，同时伴有肝内广泛纤维化，使肝小叶结构紊乱，肝脏缩小，常继发门脉高压。临床表现：一般为乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。当肝功能减退时，表现为低蛋白血症、腹肿、腹水、贫血出血倾向；严重者出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣；门静脉高压可导致脾大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血。CT表现：•肝脏体积决定于病因和病变程度，通常缩小：•肝脏边缘波浪状，凹凸不平:•肝叶比例失调，通常是左叶和尾叶增大：•肝裂及肝门增宽:•脾肿大：•可伴有腹水，门脉高压：•肝脏密度:纤维化，结节再生，变性坏死和脂肪浸润等比例改变常致肝脏密度高低不均：七肝囊肿单纯性肝囊肿是肝内最常见的良性占位病变之一，是由于肝内异常胆管囊状扩张而形成。病理：囊肿壁薄，囊液清亮，可单发或多发，可突出肝脏表面。临床表现：一般无临床症状；巨大囊肿中可压迫肝脏和邻近器官，产生相应症状，上腹不适，恶心。CT表现平扫表现为肝内单发或多发的圆形或椭圆形低密度区，边缘锐利光滑，CT值接近于水。增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而无强化七肝局灶性结节增生（FNH）FNH是少见的肝脏良性占位病变，并非真正的肿瘤，常见于女性。病理：FNH是由正常肝细胞、增生的库普弗细胞、血管和胆管等组成，正常排列的肝小叶结构消失，较为特征的改变是中央纤维疤痕组织，呈放射状向四周延伸，纤维疤痕组织内含有丰富的毛细血管。无包膜，但与周围组织分界清晰。临床表现：一般无临床症状，偶然发现。CT表现平扫常为低密度或等密度，中心疤痕组织表现为放射状低密度，为其特征性表现。增强扫描，富血供强化表现，强化均匀一致，等密度者强化不明显；延迟其中心区可呈较高密度强化。八肝脓肿肝脓肿是由阿米巴原虫和细菌引起。病理：1细菌性肝脓肿：是由化脓性细菌（如大肠杆菌、葡萄球菌及链球菌）侵入肝脏所致。早期病理改变为肝组织局部炎症、充血、水肿、坏死，然后形成脓腔。可单发或多发。脓肿壁有炎症充血或纤维肉芽肿组织组成，其周围肝组织常伴有水肿。2阿米巴肝脓肿：由于阿米巴原虫的溶组织酶直接破坏肝细胞和原虫大量繁殖阻塞肝静脉等，造成肝组织坏死、液化，形成脓腔，多为单发。临床表现：细菌性肝脓肿：常为高热、寒战、肝区疼痛和叩痛；阿米巴肝脓肿：常为发病前有痢疾和腹泻，然后出现发热和肝区疼痛。CT表现1.平扫示圆心或椭圆形低密度占位，较巨大者边缘可不规则2.边缘常不清3.常出现不同密度的环带影，呈环征。可以是单环双环甚至是三环。其中心区域密度稍低4.增强扫描周围环有不同程度的强化，环征显示明显。中央区强化不明显5.多房可见分隔。内气体密度少见。九肝包虫病（一）肝细粒棘球蚴病（二）肝泡状棘球蚴（一）肝细粒棘球蚴病当人误用被细粒棘球绦虫的虫卵污染的饮水或食物，即被感染。进入消化道的虫卵在消化液的作用下，即脱壳出六钩蚴，六钩蚴穿过肠粘膜进入门静脉系统，约75％被阻留在肝内，少数通过肝随血流到达肺及其他部位。含有六钩蚴的静脉血主要流入肝右叶，因而包虫囊较左叶多见（约4:1）。肝包虫囊发育分两个阶段：即活动生长阶段和生物学死亡阶段。临床表现：随囊肿大小和部位以及有无并发症而定，表现不一。CT表现：无钙化的单纯性包虫囊：肝内边缘光整，清晰，呈密度均匀的圆形、椭圆形低密度影，病灶单发或多发，大小不一，囊壁不易显示，无囊内子囊表现。增强扫描：囊腔内无强化，囊壁可显示为一均匀强化、厚约2-3mm环状影。散在分布的、大小相仿的多发的包虫囊，有时和多囊肝相似，不易鉴别；有钙化的单纯性包虫囊：①囊壁呈弧形、线状、间断的钙化，长短不一，厚度不均匀。囊内为密度均匀的包囊液，也可见囊内点状钙化。②囊壁呈厚壁壳样钙化，囊内容物密度较高。③囊内容物呈条片状、团状钙化，部分包虫囊完全钙化。④囊内容物囊壁均有钙化。⑤囊内容物呈砂粒样钙化；多房性包虫囊：子囊的存在使包虫囊肿呈显多房，使肝包虫病的特征性表现：①子囊的数目大小不一，分布在囊内及周围，纤维分隔，厚薄不一，密度总低于母囊，充满呈蜂窝状或车轮状排列。②囊内囊，子囊小且少，靠近母囊壁排列。多发者，分布在母囊内呈葡萄串样影相连。子囊与母囊内囊液密度均匀、相等。③囊内囊，子囊或母囊壁或其内容物出现钙化；并发症的CT表现：①主要包括包虫囊的感染与破裂：Ⅰ发生感染的包虫囊的囊壁边缘模糊、囊壁增厚，部分病例囊壁显示不完整，提示破裂感染。周围肝组织密度减低，囊内密度可增高。Ⅱ内囊壁塌陷，外囊壁不规则，包虫囊境界欠清。Ⅲ偶见囊内气泡影或气液平面（在排除术后或穿刺术后，被认为是包虫囊中感染的可靠征象。）；②并发感染的包虫囊肿易破裂：David根据囊肿破裂程度分为3型：Ⅰ内囊破裂型：内囊破裂但囊内容物局限在外囊内，