癌痛全程管理

癌痛的全程管理癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提纲癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提纲全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断---治疗---副作用处理---随访---生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生导下进行治疗随访慢性病的定义慢性非传染性疾病是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称全程管理的关键要素癌症是慢性疾病全程规范治疗，提高生存质量规范治疗的体现：完善每次治疗机会癌痛的全程管理癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、暴发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严癌症与癌痛发生率统计数据分析澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率（1995-2007）：癌症发病率增加+死亡率下降=更多生存者癌痛发病率增高在中国：癌症每年新发310万男性：160万女性：150万癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究包含了处于所有疾病阶段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008综述1987-2008各期癌症患者43%指标为PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。BreivikH,etal.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛ApoloneG,etal.32009开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值≥0分表示患者接受充分的镇痛治疗我国西南地区癌痛管理现状调查来自我国西南259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率70％。近90％医生（224/259）表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因；癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍1.DeandreaS,etal.AnnOncol.2008;19:1985-1991.2.BreivikH,etal.AnnOncol.2009;20:1420-1433.3.ApoloneG,etal.BrJCancer.2009;100:1566-1574.4.FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-1988.5.LiaoZ,etal.JPalliatMed.2013,16(6):692-695.慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛全程管理是必要的癌痛管理障碍的根本原因【医护因素】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题【制度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题如何做好癌痛全程管理如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?卫生行政部门专业的医务工作者患者教育概念更新依从性癌痛全程管理GOODPAINMANAGEMENT疼痛良好控制有赖于药物可获得性癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望提纲癌痛规范化治疗的目标癌痛规范化治疗全程管理中的问题及思考如何加强医护人员的疼痛诊疗知识培训？如何做到早期诊断？早期干预？能否正确全面评估？如何正确选择药物及剂量调整？如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药物（抗焦虑、抗抑郁）？暴发痛治疗？维持治疗中的问题？随访？癌痛规范化治疗培训---与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节1---培训常态化疼痛全程管理的主要环节2---制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程患者因疾病晚期,渐进性疾病，需要强阿片类药物（WHO三阶梯第3阶梯）询问患者对成瘾、耐受性、副作用和恐惧的担忧向患者和照顾者提供强阿片类药物治疗有关的口头和书面信息询问患者是否有中至重度肝肾功能不全是处方强阿片类药物之前，征求专家意见否滴定：提供规律缓释阿片类药物或即释吗啡（取决于患者的偏好）与作为突破性疼痛的抢救药物的口服即释吗啡；处方强阿片类药物之前，征求专家意见；一个经典的缓释阿片类药物+即释吗啡起始总剂量时间表；获得可接受的疼痛控制和副作用之间的良好平衡；实施经常审查疼痛/副作用是否控制？寻求专家建议否口服阿片类药物是不是适合一线治疗一线维持治疗：提供缓释强阿片类药物作为一线维持治疗；不经常提供透皮贴剂作为一线维持治疗突破性疼痛：提供即释吗啡作为缓释阿片类药物突破性疼痛的一线抢救用药；不提供速效芬太尼作为一线抢救用药一线维持治疗(非口服)：镇痛需求稳定的患者考虑启用最低易获得的透皮贴剂，专家意见给予支持；计算阿片类等价的透皮贴剂时需要小心；镇痛需求不稳定的患者考虑启动最低易获得皮下阿片类药物，专家意见给予支持在优化一线维持治疗后疼痛是否充分控制？审查镇痛策略，并考虑寻求专家意见为患者提供疼痛控制和副作用处理的经常审查是否是是否副作用处理：告知所有患者便秘的风险，并在处方强阿片类药物时开始处方泻药；在考虑阿片转换之前优化泻药治疗；告知患者，在开始阿片类药物治疗或增加剂量时可能会出现恶心，但它很可能是短暂的；如果恶心持续，在考虑阿片转化前处方、优化止吐治疗；告知患者轻度思睡或注意力不集中可能发生在开始使用阿片类药物治疗或剂量增加时，在这期间患者应被告知：注意力不集中可能影响他们手作业比如驾车；患者无论是持续性或中度至重度中枢神经系统的副作用，如果疼痛控制可以考虑减少剂量，如果疼痛不控制不佳考虑阿片切换Opioidsinpalliativecare:fullguideline(May2012)阿片类药物癌痛治疗路径疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑美国国家综合癌症网络（NCCN）–癌症疼痛管理指南2013流程图NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013癌痛全程管理的主要环节3---重视疼痛筛查主动RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;23Suppl7:vii139-154疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。疼痛全程管理的主要环节4---癌痛患者不同阶段充分评估指南疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛全程管理的主要环节4---科学全面评估是规范化治疗的前提评估面临的挑战疼痛绝对是主观的•没有令人满意的客观指标•疼痛评估的金标准：患者的自我报告疼痛具有多维性•医生必须考虑疼痛体验的多个方面•感觉、情感、认知•慢性或急性•疼痛性质（例如枪击痛、跳痛等）特殊人群需要不同的评估方法•婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化因素存在沟通方面的挑战数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评估工具---一维量表一维量表一维量表---疼痛强度自述量表McGill疼痛问卷McGillPainQuestionnaireMPQ简明疼痛评估问卷BriefPainInventoryBPI疼痛评估卡片MemorialPainAssessmentCardMPAC多维量表疼痛评估工具---多维量表多维量表-McGill疼痛问卷byRonaldMelzack，1975多维量表-McGill疼痛问卷（SF-MPQ-2）•1987年，公布SF-MPQ•2009年，公布SF-MPQ-2•该量表适用于一般疼痛患者，也可用于评估神经病理性疼痛。多维量表-简式疼痛评估问卷（SF-BPI）多维量表-疼痛评估卡片（MPAC)疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到。护理人员全程参与癌痛全程管理的主要环节5---早期疼痛积极干预强调癌痛早期干预的重要性早期干预的益处降低疼痛相关躯体和心理负担-厌食-生活质量下降-失眠-社会交往减少-认知能力下降-心理困扰-丧失行为能力-有关存在的苦恼-疲劳-应对和调整能力受影响中枢敏化风险降低（止扬）提高生活质量延长生存期ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588早期姑息治疗，显著延长患者生存期—2010年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组n=7720标准肿瘤治疗组n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。癌痛全程管理的主要环节6---合理选择药