重性精神疾病监管治疗项目流程

重性精神疾病管理治疗项目技术实施流程广东省重性精神疾病管理治疗办公室林勇强2011-1-12一、精神疾病防治队伍培训1．通过对精神科专科医生的培训，提高对重性精神病患者的规范化治疗能力，为进一步提高急性期治疗率和维持治疗率，降低复发率做准备。2．通过重性精神病患者个案管理制度的培训，逐步建立个案管理者队伍，将医院服务延伸至社区。为医院、社区一体的系统治疗提供人力资源准备。3．通过对社区民警和居委会人员的培训，提高相关人员对重性精神病、特别是有肇事肇祸倾向的患者提供帮助和综合管理的能力。降低肇事肇祸率，维持社区稳定，构建和谐社区。4．通过对患者家属的培训，提高家属(照料者)指导患者康复的能力。同时提高照料者自身的生活质量。5.通过对重性精神病患者的计算机病案管理培训和对社区内出院患者情况的登记，逐步建立重性精神病患者监测数据库。6．通过对项目管理人员进行培训，掌握项目管理的方法，做好项目管理。二、重性精神疾病管理治疗流程（一）具体目标人群重性精神病患者（四种）特别是有肇事肇祸危险行为倾向的患者建档立卡（登记、危险性评估、输入系统）（二）重性精神疾病管理治疗流程应急处置筛选出贫困患者，提供免费治疗、化验和复诊紧急住院诊断复核与危险性的评估，进行随访及康复指导、输入系统（二）具体工作内容1、建档立卡•登记示范区内常住人口中的重性精神疾病患者，建档立卡。•登记对象：主要为男性患者、青壮年；既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史；目前的精神症状有被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等；有攻击性、威胁性语言或行为。•根据《全国精神疾病信息管理系统》的内容，了解患者基本信息、疾病信息和随访动态信息，填写“病例登记表”。•技术表1：电子表卡A“精神疾病患者基本信息”、电子表卡B“精神疾病患者疾病信息”技术表2：电子表卡C“精神疾病患者随访信息”2、诊断复核与危险性的评估由精神专科医师对登记的患者进行复核诊断和危险性评估，填写“病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表”（技术表3）。具体要求如下：1、诊断复核由从事精神科专业5年以上的精神科医师做出；2、肇事肇祸行为与患者的精神症状密切相关；3、重性精神疾病的诊断必须符合ICD-10或CCMD-3对下列疾病的诊断标准。主要包括：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病和双相障碍。也可以其他疾病。对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机制目前知之甚少，预测有较大的困难。根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系：l男性，青壮年l既往有攻击、冲动行为或犯罪史l既往有严重自伤、自杀行为史l既往有药物、酒精滥用史l目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状l目前有攻击性、威胁性语言或行为l目前有明显的社会心理刺激l目前有药物、酒精滥用史l目前缺乏较好的社会支持系统l具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍l早年不良家庭环境，遭受父母虐待在以上因素中，男性青壮年患者，既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前的精神症状和攻击性、威胁性语言或行为对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要。每示范区从登记的患者中筛选有肇事肇祸倾向的患者，进行随访及康复指导。本项目实行统一的暴力行为分级标准：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。3、应急处置原则1、应急处置包括下列3种情况。应急处置完毕后填写“应急处置记录表”（技术表5）。（1）现场处理有暴力攻击行为的患者，包括紧急药物治疗和保护性约束等；（2）院外处理免费药物治疗的患者中出现的与抗精神病药相关的急性毒副作用；（3）处理需要紧急收住院治疗的符合免费治疗标准的患者。2、处置原则（1）暴力攻击行为的处理1）评估根据病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果。按本项目统一的暴力行为五级分级标准评估。2）非药物性干预措施a.一般的安全技巧：与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。b.检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束。3）药物治疗快速镇静，如使用氟哌啶醇肌肉注射（5-10mg/次），或氯硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要时可考虑重复注射。为避免急性锥体外系副作用，建议注射氟哌啶醇的同时注射东莨菪碱0.3mg/次。4）积极处理原发疾病（2）与抗精神病药相关的急性毒副作用抗精神病药副作用较多，特异质反应也常见，所以处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。1）锥体外系反应系传统抗精神病药最常见的神经系统副作用，急性锥体外系反应主要包括3种表现：a.急性肌张力障碍：呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊就诊，易误诊为破伤风、癫痫、癔病等，服抗精神病药史常有助于明确诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药盐酸苯海索（安坦）（2mg/次，2-3次/日）。b.静坐不能：在治疗1～2周后最为常见，发生率约为20%。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药的剂量，使症状进一步恶化。处理：苯二氮卓类药（如阿普唑仑0.4mg/次，2-3次/日）和受体阻滞剂如普萘洛尔(10mg/次，2-3次/日)等，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药的剂量。c.帕金森综合征：最为常见。治疗的最初1～2月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见，并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。主要表现为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的障碍、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索（2mg/次，2-3次/日）。使用抗精神病药时，应缓慢加量或使用最低有效量。2）恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍（波动）、肌肉强直、高热和自主神经功能紊乱。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。药物加量过快、用量过大、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关。可以发现肌酸磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。处理是停用抗精神病药，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗。3）体位性低血压：在治疗的头几天最为常见，氯丙嗪肌肉注射时最容易出现。患者在突然体位变化（站立或起床）时可以出现头晕、晕厥（无力）、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压药，禁用肾上腺素。4）过量中毒：精神分裂症患者常常企图服过量的传统抗精神病药自杀。意外过量见于儿童。需要转诊至专科医院处理。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。过量中毒的急（解）救措施包括：早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。如抢救不及时可致命，如果合并其他药物尤其是中枢神经系统抑制剂如酒精、巴比妥类或苯二氮卓类药物，后果更严重。由于多数抗精神病药的蛋白结合率较高，血液透析用处不大。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以服过量药数小时后都应洗胃。由于低血压是和肾上腺素能受体的同时阻断，只能用作用于受体的升压药如阿拉明和去甲肾上腺素等升压药，禁用肾上腺素。4、免费药物治疗原则1、适应证与禁忌证抗精神病药主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。在本项目中发放对象为该地区贫困线以下的重性精神疾病患者（技术表4）。严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。2、用法和剂量（1）药物的选择根据预算，选择1-2种口服药，或1-2种长效制剂。主要取决于副作用的差别，在剂量充足情况下，各种抗精神病药的疗效没有明显差异。兴奋躁动者宜选用镇静作用强的抗精神病药或采用注射制剂（氟哌啶醇、氯丙嗪等）。长效制剂[如氟哌啶醇癸酸酯（安度利可、哈力多）]有利于解决患者的服药不合作的问题，能提高患者的依从性，减少复发，但发生迟发性运动障碍的可能性较大。（2）急性期的治疗用药前必须排除禁忌证，做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查。对于合作的患者，给药方法以口服为主。多数情况下，尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量法。一般1～2周逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗2～4周后可开始改善。疗程至少6～8周。对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用，注射时应固定好患者体位，避免折针等意外，并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇或氯丙嗪。一般来说，肌注氟哌啶醇5mg～10mg/次或氯丙嗪25mg～50mg/次，必要时在24小时内可重复一次。患者应卧床护理，出现肌张力障碍可以肌肉注射东莨菪碱0.3mg。考虑到基层医生的用药经验有限，在口服用药时，建议常规同时合用盐酸苯海索以预防锥体外系反应。（3）恢复期治疗经急性期的治疗大部分患者的症状已缓解，需要进行恢复期治疗。恢复期治疗应用急性期的有效剂量继续治疗3～6月，使病情进一步缓解。（4）维持期治疗抗精神病药的长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发。维持治疗剂量因人而异，以最低的有效剂量预防复发为最好。传统药物的维持剂量一般比治疗剂量低，可以减至治疗剂量的1/3～2/3。但过低的维持剂量仍有较高的复发率。维持治疗时间一般不少于2～5年。对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少2～3年。急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可以相应较短（1～2年）。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终生治疗。以氯丙嗪为例，从50mg起始，1～2次/日，增加剂量，分2～3次饭后服用。如无严重副作用，1周内逐渐加至治疗剂量400mg～600mg/日。如有效，持续6周。恢复期治疗应用原有剂量继续治疗3～6月。如缓解较彻底需维持期治疗2～5年，氯丙嗪的剂量每隔3～4月减少50mg，最低维持期治疗剂量200～300mg/日左右。长效制剂在维持治疗上有一定的优势，只要2～4周给药一次，从而减少给药的次数，提高患者的依从性，并且肌注能保证药物进入体内起到治疗作用。3、随访建议首次使用药物后的1-2周进行随访，主要目的是观察毒副作用，疗效，并进行相应剂量调整。在随访、治疗中与患者建立良好的医患关系等。按照本项目的要求，如果病情稳定，毒副作用不大，随访间期可延长至1月一次。4、实验室检查根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查。如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。实验室检查填写“实验室检查记录表”（技术表6）5、住院治疗（免费）：每示范区从应急处置的患者中，为其中需要住院但有经济困难的患者，经本人或家属申请，批准同意后，提供每人一次性2000元（国家经费1000元）住院费补助。注：免费药物治疗和免费住院治疗对象的申报、审批